Направление на исследование образца (пробы) пищевых продуктов (сырья) в ИЛЦ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области". Вариант 2

Приложение N 2 к Порядку проведения лабораторных исследований и прохождения документации во ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области"

НАПРАВЛЕНИЕ НА ИССЛЕДОВАНИЕ ОБРАЗЦА (ПРОБЫ) ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ (СЫРЬЯ) В ИЛЦ ФГУЗ "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ" от "___" _________________ 2009 года

1. Вид исследований: 1.1. Госнадзор: (нужное подчеркнуть)
План    Жалоба    Эпид. показания    ЧС    ЛОК    Прочее    Школа    Рынок
1.2. Внебюджет: (нужное подчеркнуть)
- СЭЗ на продукцию - срок годности и условия хранения ПП по программе
исследований
- частное лицо     - производственный контроль - прочее
2. Сведения о продукции:
2.1. Наименование продукции:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Заявитель:
наименование, юридический адрес ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть) ИП       ЮЛ             ЮЛ            ЮЛ       Частное
малый бизнес   средний бизнес   прочее     лицо
4. Учет объекта надзора:
(нужное подчеркнуть)    Поднадзорная территория      Область    Вне области
5. Изготовитель:
-----------------                 ---------------
5.1. Страна-изготовитель: ¦               ¦ 5.2. Регион РФ: ¦             ¦
-----------------                 ---------------
5.3. Фирма-изготовитель, юридический (фактический) адрес: _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Акт отбора образца (пробы): от _______________________________
-------------                       -------------------
6.1. Дата выработки ¦           ¦ 6.2. Время выработки  ¦                 ¦
-------------                       -------------------
-------------                       -------------------
6.3. Срок годности  ¦           ¦ 6.4. Размер партии    ¦                 ¦
-------------                       -------------------
-------------
6.5. Номер партии   ¦           ¦
-------------
------------------------------------------------------
6.6. НД на продукцию ¦                                                    ¦
------------------------------------------------------
7. Сведения об образце (пробе): 7.1. Упаковка: (нужное подчеркнуть)
В упаковке          Без упаковки           Потребительская тара
Стекло      Пластик       Стекло + пластик      Металл      Другая упаковка
7.2. Условия хранения: t (° C) хранения образца -
7.3. Для испытаний в ИЛЦ
-------------            -------------                   -----------
Кол-во ¦           ¦ Вес, объем ¦           ¦ Единица измерений ¦         ¦
-------------            -------------                   -----------
7.4. Для контрольных образцов (проб)
-------------            -------------                   -----------
Кол-во ¦           ¦ Вес, объем ¦           ¦ Единица измерений ¦         ¦
-------------            -------------                   -----------
8. Исследования на соответствие НД (Технический регламент, СанПиН, ТУ, ГОСТ
и т.д.):
8.1. СанПиН 2.3.2.1078-01:
8.1.1. Индекс            8.1.2. Индекс         8.1.3. Пункты СанПиН 1078-01
по санитарно-химическим, по микробиологическим 2.18 - ГМО (ГММ)
радиологическим          показателям           3.2, 3.3 - органолептика
показателям                                    3.22, 3.23, 3.24, 3.25 -
паразитология
-----------------------   ----------------------  -------------------------
¦                     ¦   ¦                    ¦  ¦                       ¦
-----------------------   ----------------------  -------------------------
8.2. Технический регламент, ТУ, ГОСТ и другие: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные сведения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
--------
t (° C) образца при поступлении ¦      ¦ (указывается сотрудником отделения
-------- ОКПиВР)
___________________________________________________________________________
-------------------------------------------------------------
Стоимость     ¦                                                           ¦
исследований: ¦                                                           ¦
-------------------------------------------------------------
Оперативный врач, направивший образец (пробу):
_________________________  _____________________  _________________________
должность                 подпись                  Ф.И.О.
Отделение отбора, кодирования проб и выдачи результатов:
_________________________  _____________________  _________________________
должность                 подпись                  Ф.И.О.

Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в МО" от 25.08.2009 № 210