Направление на исследование образца (пробы) в ИЛЦ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области"
Документ относится к группе «Направление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 2 к Порядку проведения лабораторных исследований и прохождения документации во ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области"
НАПРАВЛЕНИЕ НА ИССЛЕДОВАНИЕ ОБРАЗЦА (ПРОБЫ) В ИЛЦ ФГУЗ "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ" от "__" _____________ 2009 года
--------------------------------------------------------------------------- ¦1.¦Сведения о продукции: ¦ +--+----------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦1.1. Наименование продукции: ¦ ¦ +--+------------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦1.2. Страна-изготовитель: ¦ ¦1.3. Регион РФ: ¦ ¦ +--+--------------------------+-----------------+----------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ---+----------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦1.4. Фирма-изготовитель (название, адрес): ¦ ¦ +--+--------------------------------------------+-------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--+----------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--+----------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--+----------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ---+----------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦1.5. Дата выработки ¦ ¦1.6. Время выработки¦ ¦ ---+---------------------+---------------+--------------------+------------ --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦1.7. Срок годности ¦ ¦1.8. Размер партии ¦ ¦ ---+---------------------+---------------+--------------------+------------ --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦1.9. Номер партии ¦ ¦ ¦ ¦ ---+---------------------+---------------+--------------------+------------ --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦1.10. НД на продукцию¦ ¦ ---+---------------------+------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦2.¦Сведения об образце (пробе): ¦ +--+----------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦2.1. Упаковка: ¦Стекло ¦--- ¦Пластик ¦--- ¦Стекло + пластик¦--- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--- ¦ ¦--- ¦ ¦--- ¦ ---+---------------+--------+----+----------+----+----------------+-------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦Потребительская тара ¦--- ¦В упаковке¦--- ¦Без упаковки ¦--- ¦ ¦ ¦ ¦--- ¦ ¦--- ¦ ¦--- ¦ ---+------------------------+----+----------+----+----------------+-------- 2.2. Условия хранения: t (° C) хранения образца - --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦2.3. Для испытаний в ИЛЦ ¦ +--+----------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Вес, объем¦ ¦Единица измерений¦ ¦ ---+----------+-----------------------------+-----------------+------------ --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦2.4. Для контрольных образцов (проб) ¦ +--+----------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Вес, объем¦ ¦Единица измерений¦ ¦ ---+----------+-----------------------------+-----------------+------------ --------------------------------------------------------------------------- ¦3.¦Исследования на соответствие НД (СанПиН, ТУ, ГОСТ и т.д.): ¦ +--+----------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦3.1. СанПиН:¦ ¦ +--+------------+---------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--+----------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦3.2. ТУ, ГОСТ и другие ¦ ¦ +--+----------------------------+-----------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- Дополнительные сведения: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ------- t (° C) образца при поступлении ¦ ¦ (указывается сотрудником отделения ------- ОКПиВР) ___________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦4.¦Вид исследований: 4.1. Госнадзор: ¦ +--+----------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦(нужное подчеркнуть)¦План¦Жалоба¦Эпид. показания¦ЧС¦ЛОК¦Школы¦Прочее¦ ¦ ---+--------------------+----+------+---------------+--+---+-----+------+-- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦4.2. Внебюджет: ¦(нужное подчеркнуть) ¦ ¦ ¦ ¦ +--+----------------+----------------------+-----------+---------------+--+ ¦ ¦- СЭЗ на продукцию ¦- производственный контроль ¦ +--+-------------------+--------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------------------+---------------------------+----------------------+ ¦ ¦- частное лицо ¦- прочее ¦ ¦ ---+-------------------+---------------------------+----------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦5. Заявитель: ¦ ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------+ ¦5.1. Наименование, юридический адрес ¦ ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦(нужное подчеркнуть) ¦ИП¦ЮЛ ¦ЮЛ ¦ЮЛ ¦Частное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦малый бизнес¦средний бизнес¦прочее¦лицо ¦ ---+---------------------+--+------------+--------------+------+----------- --------------------------------------------------------------------------- ¦6.¦Акт отбора образца (пробы): ¦от ¦ ¦ ¦ ---+----------------------------+----+----------------------+-------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦7.¦Учет объекта надзора: ¦ +--+----------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Поднадзорная территория¦ ¦ ¦Область¦ ¦ ¦Вне области¦ ¦ ¦ ---+-----------------------+------+--+-------+----+----+-----------+---+--- --------------------------------------------------- Стоимость исследований: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------------- Оперативный врач, направивший образец (пробу): _______________________ ________________________ ________________________ должность подпись Ф.И.О. Отделение отбора, кодирования проб и выдачи результатов: _______________________ ________________________ ________________________ должность подпись Ф.И.О.
Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в МО" от 25.08.2009 № 210
Похожие документы
- Направление на исследование образца (пробы) пищевых продуктов (сырья) в ИЛЦ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области". Вариант 2
- Направление на консультацию, госпитализацию в Московский областной перинатальный центр
- Направление на временное проживание в жилом помещении из фонда жилья для временного поселения лиц, признанных беженцами
- Направление в вирусологическую лабораторию регионального центра эпидемиологического надзора за корью и краснухой (форма прилагается к каждой сыворотке крови, взятой у беременной женщины, имевшей контакт с больным краснухой; беременной женщины, заболевшей краснухой; больного СВК/ВКИ; абортного и другого материала, направляемого на исследование)
- Направление на отгрузку нефтепродуктов. Форма № 23-НП