Направление на лабораторное исследование с целью диагностики тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС)
Документ относится к группе «Направление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение 4 к Порядку Минздрава РФ, Главного государственного санитарного врача РФ от 04.03.2004. Методические указания МУ 1.3.1877-04
Наименование направляющего учреждения
_____________________________________
адрес _______________________________
телефон _____________________________
НАПРАВЛЕНИЕ НА ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ С ЦЕЛЬЮ ДИАГНОСТИКИ ТОРС
N ____ от ________
------------------------------------------------------------------ ¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ +------------------------------------+---------------------------+ ¦Дата, месяц и год рождения ¦ ¦ +------------------------------------+---------------------------+ ¦Домашний адрес ¦ ¦ +------------------------------------+---------------------------+ ¦Предварительный диагноз ¦ ¦ +------------------------------------+---------------------------+ ¦Материал ¦ ¦ +------------------------------------+---------------------------+ ¦Дата и час взятия материала ¦ ¦ +------------------------------------+---------------------------+ ¦Дата и час отправки материала в ¦ ¦ ¦лабораторию ¦ ¦ +------------------------------------+---------------------------+ ¦Необходимый температурный режим ¦ ¦ ¦транспортирования ¦ ¦ +------------------------------------+---------------------------+ ¦Дата и час доставки материала в ¦ ¦ ¦лабораторию ¦ ¦ +------------------------------------+---------------------------+ ¦Дата заболевания ¦ ¦ +------------------------------------+---------------------------+ ¦Результат ¦ПЦР фекалии ¦ ¦ ¦предварительного+-------------------+---------------------------+ ¦исследования (в ¦ПЦР мазки/смывы ¦ ¦ ¦случае отправки +-------------------+---------------------------+ ¦материала на ¦ПЦР мокрота ¦ ¦ ¦подтверждение) +-------------------+---------------------------+ ¦ ¦ПЦР плазма ¦ ¦ ¦ +-------------------+---------------------------+ ¦ ¦ИФА ¦ ¦ -----------------+-------------------+---------------------------- Ф.И.О. ответственного лица Подпись Дата
Источник - Порядок Главного государственного санитарного врача РФ от 04.03.2004
Похожие документы
- Направление крови, сыворотки крови для выявления РНК вируса ККГЛ; антител IgM, IgG; выделения вируса ККГЛ вирусологическим, иммуноферментным или молекулярно-генетическим методами
- Направление крови для выделения вируса Западного Нила
- Направление крови на выделение вируса ЛЗН
- Направление кандидатам в усыновители на посещение ребенка
- Направление к месту лечения для получения медицинской помощи в медицинское учреждение