Направление на медицинский осмотр (приложение к договору об оказании услуг по медицинскому обследованию работников (проведение предварительных и периодических осмотров))

Приложение N 2 к Договору об оказании услуг по медицинскому обследованию работников от "___"________ ____ г. N ___

Направление на медицинский осмотр

г. __________                                         "___"________ ____ г.

_______________________________________________________________________
(наименование работодателя)
направляет для проведения  предварительного  (периодического)  медицинского
осмотра в ________________________________________________________________:
(наименование медицинской организации,
фактический адрес ее местонахождения и код по ОГРН)

1. Ф.И.О. работника/лица, поступающего на работу: _________________________________.

2. Дата рождения работника/лица, поступающего на работу: __________________________.

3. Наименование структурного подразделения работодателя (при наличии), в котором будет занято лицо, поступающее на работу (занят работник): _________________________.

4. Наименование должности (профессии) или вида работы: ___________________________.

5. Вредные и (или) опасные производственные факторы, а также вид работы в соответствии с утвержденным работодателем контингентом работников, подлежащих предварительным (периодическим) осмотрам: __________________________________.

_____________________________________       ______________    _____________
(наименование должности уполномоченного       (подпись)          (Ф.И.О.)
представителя работодателя)

М.П.