Направление на стационарное лечение

Приложение N 2 к Методическим рекомендациям Минздрава РФ от 09.11.2001 N 2001/144

                 НАПРАВЛЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В ___________________ отделение  Дата госпитализации _____________
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Пол ______ Возраст _______ Страх. компания _______________________
N полиса ____________________
Домашний адрес ___________________________________________________
Место работы _____________________________________________________
Должность ________________________________________________________
Диагноз основной _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
сопутствующий ____________________________________________________
__________________________________________________________________
Цель госпитализации (подчеркнуть):
1. Невозможность  проведения  лечебных  мероприятий в амбулаторно-
поликлинических условиях.
2. Невозможность    проведения     диагностических     мероприятий
в амбулаторно-поликлинических условиях.
3. Состояние  больного,  требующее  круглосуточного  наблюдения  в
связи с возможностью развития осложнений основного заболевания,
угрожающих жизни больного.
4. Необходимость  постоянного  врачебного  наблюдения не менее 3-х
раз в сутки.
5. Необходимость  круглосуточного  выполнения лечебных процедур не
менее 3-х раз в сутки.
6. Территориальная  отдаленность  больного от стационара (с учетом
потенциально возможного ухудшения).
7. Неэффективность  амбулаторного  лечения  у  часто  и  длительно
болеющих.
8. Другие ________________________________________________________
Данные  проведенных исследований (указать дату, номер, заключение)
Анализ крови _____________________________________________________
Анализ мочи ______________________________________________________
Флюорография _____________________________________________________
ЭКГ (после 45 лет обязательно) ___________________________________
__________________________________________________________________
Другие исследования: _____________________________________________
__________________________________________________________________

Обратная сторона

Проводимое лечение  на  амбулаторном  этапе  (указать вид терапии,
препарат,  максимальную   дозу,   длительность   приема,   эффект,
переносимость) ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Дата последней госпитализации по поводу:
основного заболевания: _______________________
сопутствующего заболевания: __________________

Дата выдачи листа нетрудоспособности: ________

Врач ________________ Подпись _______________ Дата _______________
(Фамилия И.О.)

Необходимость госпитализации
ПОДТВЕРЖДАЮ:                 Зав. отделением ______________

Госпитализация обоснована:

Подпись врача-эксперта ________________       Дата _______________

Источник - Методические рекомендации Минздрава России от 09.11.2001 № 2001/144