Наряд-допуск на производство работ на контактной сети, ЛЭП, ВЛ и связанных с ними устройствах. Форма № ЭУ-115 (рекомендуемая форма)

Приложение К
СТО РЖД 15.013-2011

(рекомендуемое)

                                                              ---------
Дорога _________________________                 Форма ЭУ-115 ¦0361859¦
---------
Утверждена ОАО "РЖД" в 2004 г.

Соблюдай правила безопасности

Дистанция электроснабжения __________
Район контактной сети _______________

НАРЯД-ДОПУСК N _____
на производство работ на контактной сети, ЛЭП, ВЛ
и связанных с ними устройствах

Заявка N _________
Производителю работ __________________________ с бригадой в составе __ чел.
(фамилия, инициалы, группа)
Тех. карта N _____
Ответственному руководителю работ _________________________________________
Наблюдающему __________________________ поручается выполнить на ___________
(фамилия, инициалы, группа)
_____________________________________________
(контактной сети, ЛЭП 6 - 35 кВ, ВЛ до 400 В)
следующие работы:

--------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Категория (со снятием      ¦    До начала работ      ¦Установить ¦Дополнительные¦
¦п/п¦напряжения и заземлением,  ¦   необходимо выполнять  ¦заземления ¦     меры     ¦
¦   ¦под напряжением и др.) и   ¦ следующие переключения, ¦  (место,  ¦ безопасности ¦
¦   ¦условия (на высоте, с выда-¦ связанные с обеспечением¦количество)¦ (указываются ¦
¦   ¦чей запрещения, предупреж- ¦   безопасности работ    ¦           ¦  места, где  ¦
¦   ¦дения на поезда, с ограж-  +-------------------------+           ¦ запрещается  ¦
¦   ¦дением, с установкой       ¦Наименование¦Вклю-¦Отклю-¦           ¦ производство ¦
¦   ¦шунтирующих перемычек и    ¦  станции,  ¦чить ¦чить  ¦           ¦  работ, что  ¦
¦   ¦т.д.) производства работ.  ¦подстанции, ¦     ¦      ¦           ¦ остается под ¦
¦   ¦Краткое содержание работ с ¦  перегона  ¦     ¦      ¦           ¦ напряжением, ¦
¦   ¦указанием зоны и места     ¦            ¦     ¦      ¦           ¦опасные места,¦
¦   ¦работы (перегон, станция,  ¦            ¦     ¦      ¦           ¦закрытие путей¦
¦   ¦путь, номер секционного    ¦            ¦     ¦      ¦           ¦   и съездов  ¦
¦   ¦изолятора, номера опор)    ¦            ¦     ¦      ¦           ¦    и т.д.)   ¦
+---+---------------------------+------------+-----+------+-----------+--------------+
+---+---------------------------+------------+-----+------+-----------+--------------+
+---+---------------------------+------------+-----+------+-----------+--------------+
----+---------------------------+------------+-----+------+-----------+---------------

С применением грузоподъемных машин ____________________________________
(указать, какие)

-----------------------------------------------------------------------------------
¦Изменения в составе¦  Включены в состав   ¦   Исключены     ¦Дата,¦  Разрешить   ¦
¦применяемых грузо- ¦   применяемых машин  ¦   из состава    ¦время¦  (подпись)   ¦
¦подъемных машин    ¦   (указать, какие)   ¦применяемых машин¦     ¦              ¦
¦                   ¦                      ¦(указать, какие) ¦     ¦              ¦
+-------------------+----------------------+-----------------+-----+--------------+
+-------------------+----------------------+-----------------+-----+--------------+
--------------------+----------------------+-----------------+-----+---------------

Оборотная сторона наряда

Рабочее место подготовлено. Целевой инструктаж произвел. Допуск к работе.

---------------------------------------------------------------------------------------
¦ Место работы  ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
+---------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+------+------+
¦     Дата      ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
+---------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+------+------+
¦     Время     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
+---------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+------+------+
¦Отв. рук. работ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦  (подпись)    ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
+---------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+------+------+
¦ Произв. работ ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   (подпись)   ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
----------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------

---------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Состав  ¦   С характером работ ознакомлен, инструктаж от производителя работ    ¦
¦п/п¦ бригады:¦                                получил                                ¦
¦   ¦ фамилия,+-----------------------------------------------------------------------+
¦   ¦инициалы,¦ Дата, ¦Дата,  ¦ Дата, ¦ Дата, ¦ Дата, ¦ Дата, ¦ Дата, ¦ Дата, ¦ Дата, ¦
¦   ¦ группа  ¦время, ¦время, ¦время, ¦время, ¦время, ¦время, ¦время, ¦время, ¦ время,¦
¦   ¦         ¦подпись¦подпись¦подпись¦подпись¦подпись¦подпись¦подпись¦подпись¦подпись¦
+---+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
+---+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
+---+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
----+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------

Изменения в составе бригады

---------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Из бригады выведен ¦В бригаду введен ¦Дата, ¦   Разрешил    ¦      Подпись       ¦
¦п/п¦(фамилия, инициалы,¦    (фамилия,    ¦время ¦   (фамилия,   ¦   производителя    ¦
¦   ¦      группа)      ¦инициалы, группа)¦      ¦   подпись)    ¦(руководителя) работ¦
+---+-------------------+-----------------+------+---------------+--------------------+
+---+-------------------+-----------------+------+---------------+--------------------+
+---+-------------------+-----------------+------+---------------+--------------------+
----+-------------------+-----------------+------+---------------+---------------------

Оформление ежедневного допуска к работе (заполняется производителем работ)

---------------------------------------------------------------------------------------
¦           Допущены к работе            ¦              Окончание работ               ¦
+----------------------------------------+--------------------------------------------+
¦Дата,¦N приказа¦ Подпись производителя  ¦Дата,¦N уведомления¦ Подпись производителя  ¦
¦время¦   ЭЧЦ   ¦         работ          ¦время¦     ЭЧЦ     ¦         работ          ¦
+-----+---------+------------------------+-----+-------------+------------------------+
------+---------+------------------------+-----+-------------+-------------------------

Наряд действителен до _____________________________________________________
(дата)
Наряд выдал, целевой инструктаж произвел __________________________________
(дата, должность, ф.и.о., подпись)
Наряд и целевой инструктаж получил ________________________________________
(подписи производителя, ответственного
руководителя работ, дата)
Наряд и целевой инструктаж передан по телефону ________ час. ____ мин. ____
___________________________________________________________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы передавшего наряд, дата)
Наряд и целевой инструктаж получил ________________________________________
(подписи производителя, ответственного
руководителя работ, дата)
Наряд продлен "__" ____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(подпись выдавшего наряд, дата)
Производитель, ответственный руководитель работ ___________________________
(подпись)
Работа окончена ___________________________________________________________
(дата, подпись производителя, ответственного руководителя
работ)
Наряд проверен ____________________________________________________________
(дата и подпись проверившего наряд)

Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 13.09.2011 № 2003р