Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов в строительстве

Приложение Д
к Строительным нормам и правилам
Российской Федерации "Безопасность
труда в строительстве. Часть 1.
Общие требования"

СНиП 12-03-2001

Форма

НАРЯД-ДОПУСК
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ В МЕСТАХ ДЕЙСТВИЯ ОПАСНЫХ
ИЛИ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ

Выдан "__"____________ 200_ г.
Действителен до "__"_______________ 200_ г.

1. Руководителю работ ___________________________________________
(Ф.И.О., должность)

2. На выполнение работ __________________________________________
(наименование работ, место,

______________________________________________________________________
условия их выполнения)

3.  Опасные производственные факторы, которые действуют или могут
возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4.  До  начала  производства работ необходимо выполнить следующие
мероприятия:

Начало работ в ____ час. ____ мин. ____ 200_ г.

----------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Наименование мероприятия¦  Срок выполнения  ¦   Ответственный   ¦
¦п/п¦                        ¦                   ¦     исполнитель   ¦
+---+------------------------+-------------------+-------------------+
¦ 1 ¦           2            ¦         3         ¦          4        ¦
+---+------------------------+-------------------+-------------------+
¦   ¦                        ¦                   ¦                   ¦
----+------------------------+-------------------+--------------------

Окончание работ в ___ час. ___ мин. ____ 200_ г.

5. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:

6. Состав исполнителей работ

----------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Наименование мероприятия¦  Срок выполнения  ¦   Ответственный   ¦
¦п/п¦                        ¦                   ¦    исполнитель    ¦
+---+------------------------+-------------------+-------------------+
¦ 1 ¦           2            ¦         3         ¦          4        ¦
+---+------------------------+-------------------+-------------------+
¦   ¦                        ¦                   ¦                   ¦
----+------------------------+-------------------+--------------------

----------------------------------------------------------------------
¦Фамилия, имя, отчество¦Квалификация,¦С условиями работ¦ С условиями ¦
¦                      ¦группа по ТБ ¦ознакомил, инст- ¦    работ    ¦
¦                      ¦             ¦руктаж провел    ¦ ознакомлен  ¦
¦                      ¦             ¦                 ¦             ¦
+----------------------+-------------+-----------------+-------------+
¦1                     ¦             ¦                 ¦             ¦
+----------------------+-------------+-----------------+-------------+
¦2                     ¦             ¦                 ¦             ¦
+----------------------+-------------+-----------------+-------------+
¦3                     ¦             ¦                 ¦             ¦
+----------------------+-------------+-----------------+-------------+
¦4                     ¦             ¦                 ¦             ¦
+----------------------+-------------+-----------------+-------------+
¦и т.д.                ¦             ¦                 ¦             ¦
-----------------------+-------------+-----------------+--------------

7. Наряд - допуск выдал _________________________________________
(уполномоченный приказом
руководителя организации,
Ф.И.О., должность, подпись)

Наряд - допуск принял ___________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)

8.     Письменное     разрешение     действующего     предприятия
(эксплуатирующей организации) на производство работ имеется.
Мероприятия    по    безопасности    строительного   производства
согласованы __________________________________________________________
______________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя

______________________________________________________________________
действующего предприятия или эксплуатирующей организации)

9.  Рабочее  место  и условия  труда  проверены.  Мероприятия  по
безопасности производства, указанные в наряде - допуске, выполнены.
Разрешаю приступить к выполнению работ __________________________
(Ф.И.О., должность,
подпись, дата)

10. Наряд - допуск  продлен до __________________________________
(дата, подпись лица,
выдавшего наряд - допуск)

11.  Работа  выполнена  в полном объеме.  Материалы,  инструмент,
приспособления убраны. Люди выведены. Наряд - допуск закрыт.

Руководитель работ ______________________________________________
(дата, подпись)

Лицо, выдавшее наряд - допуск ___________________________________
(дата, подпись)

Источник - Постановление Госстроя России от 23.07.2001 № 80