Наряд-допуск на проведение огневых (ремонтных), газоопасных и других работ повышенной опасности на магистральных нефтепроводах
Документ относится к группе «Наряд». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение В к Правилам ликвидации аварий и повреждений на магистральных нефтепроводах РД 153-39.4-114-01
(обязательное)
Открытое акционерное общество ____________________________ Управление _______________________________________________ Структурное подразделение ________________________________ УТВЕРЖДАЮ ______________________ (должность, Ф.И.О.) ______________________ (подпись) "__" ________ _____ г. НАРЯД-ДОПУСК N на проведение огневых (ремонтных), газоопасных и других работ повышенной опасности (нужное подчеркнуть) 1. Выдан (кому) __________________________________________________ (должность руководителя работ, ответственного за проведение работ, Ф.И.О., дата) 2. На выполнение работ ___________________________________________ (указывается характер и содержание __________________________________________________________________ работы, опасные и вредные производственные факторы) 3. Место проведения работ ________________________________________ (участок, установка, аппарат, коммуникация, помещение) 4. Состав бригады исполнителей, в том числе дублеры, наблюдающие (при большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте). В графе 3 указывается: производитель работ (ответственный исполнитель), исполнитель, бригадир, наблюдающий и т.п.: ------------------------------------------------------------------ ¦ ¦Ф.И.О.¦Профессия, ¦Квалификация¦ С условиями¦ Должность, ¦ ¦ ¦ ¦выполняемая¦(разряд, ¦ работы ¦Ф.И.О., подпись¦ ¦ ¦ ¦ функция ¦группа) по ¦ ознакомлен,¦ проводившего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦электро- ¦ инструктаж ¦ инструктаж ¦ ¦ ¦ ¦ ¦безопасности¦ получил ¦ ¦ +---+------+-----------+------------+------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подпись¦Дата¦ ¦ +---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+ ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+ ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+ ¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+ ¦4. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+ ¦5. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+ ¦6. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+ ¦7. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+ ¦8. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+ ¦9. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+ ¦10.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+------+-----------+------------+-------+----+---------------- 5. Планируемое время проведения работ: Начало __________________ время ____________ дата ________________ Окончание _______________ время ____________ дата ________________ 6. Меры по обеспечению безопасности ______________________________ (организационные и технические __________________________________________________________________ меры безопасности, осуществляемые при подготовке __________________________________________________________________ объекта к проведению работ, при их проведении, средства __________________________________________________________________ коллективной и индивидуальной защиты, режим работы) При наличии проекта организации подготовки и безопасного проведения работ в п. 6 пишется: "Указаны в приложении N ___ к наряду-допуску: "Проект организации подготовки и безопасного проведения работ". 7. Требуемые приложения: _________________________________________ (наименование схем, эскизов, таблица __________________________________________________________________ результатов анализов, проект организации подготовки и безопасного __________________________________________________________________ проведения работ и т.п.) 8. Особые условия ________________________________________________ (в т.ч. присутствие страхующих (наблюдающих) лиц при проведении работ) 9. Наряд-допуск выдал ____________________________________________ (должность, Ф.И.О., подпись лица, выдавшего наряд-допуск, дата) 10. Согласовано: 10.1. Со службой охраны труда ____________________________________ (при ее наличии на объекте, Ф.И.О., подпись, дата) 10.2. С пожарной охраной _________________________________________ (должность, Ф.И.О., подпись, дата, время) 10.3. С взаимодействующими службами, цехами, организациями ________________________________ ____________________________ (указать конкретную службу) (должность, Ф.И.О., подпись, дата, время) ________________________________ ____________________________ (указать конкретную службу) (должность Ф.И.О., подпись, дата, время) ________________________________ ____________________________ (указать конкретную службу) (должность, Ф.И.О., подпись, дата, время) 10.4. С диспетчером, оператором __________________________________ (должность, Ф.И.О., подпись, дата, время) 11. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения работ: ------------------------------------------------------------------ ¦Дата и¦Место ¦Опреде-¦Допустимая¦Резуль-¦Подпись ¦Подпись от- ¦ ¦время ¦отбора¦ляемые ¦концентра-¦таты ¦лица, про-¦ветственного¦ ¦отбора¦ проб ¦компо- ¦ция паров ¦анализа¦водившего ¦за проведе- ¦ ¦ проб ¦ ¦ненты ¦ ¦ ¦анализ ¦ние работ ¦ +------+------+-------+----------+-------+----------+------------+ +------+------+-------+----------+-------+----------+------------+ +------+------+-------+----------+-------+----------+------------+ -------+------+-------+----------+-------+----------+------------- При проведении работ более 1 смены таблица результатов анализа воздушной среды перед началом и в период проведения работ помещается в приложении к наряду-допуску, а в п. 7 указывается номер и название приложения. 12. Объект к проведению работ подготовлен: 12.1. ____________________________________________________________ (должность, Ф.И.О., подпись лица, ответственного за подготовку работ, дата, время) 12.2. ____________________________________________________________ (должность, Ф.И.О., подпись лица, ответственного за проведение работ, дата, время) 13. К выполнению работ допускаю: _________________________________ (должность, Ф.И.О. подпись лица, __________________________________________________________________ отвечающего за безопасное производство работ в целом, дата, время) 14. Отметка о ежедневном допуске к работе и перерыве (в том числе и первый день) ------------------------------------------------------------------ ¦ Дата ¦ Меры безопасности по п. 6 и анализ воздушной среды ¦ ¦ ¦ по п. 11 выполнены: ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Начало работы ¦ Окончание работы ¦ ¦ +---------------------------+---------------------------+ ¦ ¦ Время ¦ Подписи ¦ Время ¦ Подписи ¦ ¦ ¦ (ч, ¦ ответственных: ¦ (ч, ¦ ответственных: ¦ ¦ ¦ мин.) +------------------+ мин.) +------------------+ ¦ ¦ ¦За подго-¦За про- ¦ ¦За подго-¦За про- ¦ ¦ ¦ ¦товку к ¦ведение ¦ ¦товку к ¦ведение ¦ ¦ ¦ ¦работам ¦работ ¦ ¦работам ¦работ ¦ +--------+--------+---------+--------+--------+---------+--------+ +--------+--------+---------+--------+--------+---------+--------+ +--------+--------+---------+--------+--------+---------+--------+ ---------+--------+---------+--------+--------+---------+--------- При проведении работ более 10 дней таблица отметок о ежедневном допуске к работе и ее окончании помещается в приложение к наряду-допуску, а в п. 7 указывается номер этого приложения. 15. Наряд-допуск продлен (при необходимости проведения работ после планируемого времени - см. п. 5) до ________________________ (дата и время, __________________________________________________________________ до которого продлевается действие наряда-допуска) __________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О., подпись лица, выдавшего наряд-допуск, дата, время) 16. Продление наряда-допуска согласовано (заполняется в случае, когда работы не закончены в сроки, указанные в п. 5 наряда-допуска, должностными лицами, указанными в п. 10): 16.1. Со службой охраны труда ____________________________________ (при ее наличии на нефтепроводном __________________________________________________________________ объекте, Ф.И.О., подпись, дата) 16.2. С пожарной охраной _________________________________________ (должность, Ф.И.О., подпись, дата, время) 16.3. С взаимодействующими службами, цехами, организациями: _____________________________ _____________________________ (указать конкретную службу) (должность, Ф.И.О., подпись, дата, время) _____________________________ _____________________________ (указать конкретную службу) (должность Ф.И.О., подпись, дата, время) _____________________________ _____________________________ (указать конкретную службу) (должность, Ф.И.О., подпись, дата, время) 16.4. С диспетчером, оператором __________________________________ (должность, Ф.И.О., подпись, дата, время) 17. К выполнению работ на период продления допускаю (с учетом анализа воздушной среды, п. 11): _________________________________ (должность, Ф.И.О., подпись лица, __________________________________________________________________ отвечающего за безопасное производство работ в целом, дата, время) 18. Изменения в составе бригады исполнителей: ------------------------------------------------------------------ ¦ Введен в состав бригады ¦Выведен из состава ¦Подпись ¦ ¦ ¦ бригады ¦руково- ¦ +-----------------------------------+-------------------+дителя ¦ ¦Ф.И.О.¦С услови-¦Ква- ¦Выпол-¦Дата,¦Ф.И.О.¦Дата,¦Выпол-¦работ, ¦ ¦ ¦ями рабо-¦лифи-¦няемая¦время¦ ¦время¦няемая¦прово- ¦ ¦ ¦ты озна- ¦ка- ¦функ- ¦ ¦ ¦ ¦функ- ¦дившего ¦ ¦ ¦комлен, ¦ция, ¦ция ¦ ¦ ¦ ¦ция ¦инструк-¦ ¦ ¦проинст- ¦раз- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦таж и ¦ ¦ ¦руктиро- ¦ряд, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦замену ¦ ¦ ¦ван (под-¦груп-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦членов ¦ ¦ ¦пись) ¦па ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бригады ¦ +------+---------+-----+------+-----+------+-----+------+--------+ +------+---------+-----+------+-----+------+-----+------+--------+ -------+---------+-----+------+-----+------+-----+------+--------- 19. Работы выполнены в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены __________________________________________________________________ (время, дата, подпись ответственного за проведение работ) __________________________________________________________________ (время, дата, подпись начальника смены (оператора) 20. Работы приняты, наряд-допуск закрыт __________________________________________________________________ (Ф.И.О, должность, подпись лица, выдавшего наряд-допуск, дата, время)
Источник - Правила ОАО АК "Транснефть" от 28.12.2001 № РД 153-39.4-114-01
Похожие документы
- Наряд-допуск на выполнение огневых работ на взрывоопасных и взрывопожароопасных объектах на газораспределительной станции магистрального газопровода
- Наряд-допуск на проведение газоопасных работ на газораспределительной станции магистрального газопровода
- Наряд-допуск на производство работ краном вблизи воздушной линии электропередачи (рекомендуемая форма)
- Наряд-допуск на право выхода на крановые пути и проходные галереи мостовых и передвижных консольных кранов для производства ремонтных и других работ (рекомендуемая форма)
- Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности по зачистке резервуаров от остатков нефтепродуктов