Наряд-допуск на выполнение огневых работ

Приложение N 4 к Правилам противопожарного режима в Российской Федерации

Организация                                        УТВЕРЖДАЮ  1
Предприятие
Цех                                      __________________________________
(руководитель или лицо,
ответственное за пожарную
безопасность, должность, ф.и.о.)
__________________________________
(подпись)
"  " ___________ 20__ г.

НАРЯД-ДОПУСК
на выполнение огневых работ

1. Выдан (кому) _______________________________________________________
(должность руководителя работ,
___________________________________________________________________________
ответственного за проведение работ, ф.и.о., дата)

2. На выполнение работ ________________________________________________
(указывается характер и содержание работы)
___________________________________________________________________________

3. Место проведения работ _____________________________________________
(отделение, участок, установка,
___________________________________________________________________________
аппарат, выработка, помещение)

4. Состав исполнителей

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦     Ф.И.О.     ¦    Квалификация     ¦ Инструктаж о мерах пожарной ¦
¦п/п ¦  исполнителей  ¦      (разряд)       ¦    безопасности получил     ¦
¦    ¦                ¦                     +-----------------------------+
¦    ¦                ¦                     ¦    подпись    ¦    дата     ¦
+----+----------------+---------------------+---------------+-------------+
¦ 1. ¦                ¦                     ¦               ¦             ¦
+----+----------------+---------------------+---------------+-------------+
¦ 2. ¦                ¦                     ¦               ¦             ¦
+----+----------------+---------------------+---------------+-------------+
¦ 3. ¦                ¦                     ¦               ¦             ¦
-----+----------------+---------------------+---------------+--------------

5. Планируемое время проведения работ:

Начало ________ время ________ дата
Окончание _____ время ________ дата

6.  Меры  по  обеспечению пожарной безопасности места (мест) проведения
работ _____________________________________________________________________
(указываются организационные и технические меры пожарной
безопасности,
___________________________________________________________________________
осуществляемые при подготовке места проведения работ)
___________________________________________________________________________

7. Согласовано:
со службами  объекта,  на  ________________________________________________
котором             будут                 (название службы,
производиться     огневые  ________________________________________________
работы                          ф.и.о. ответственного, подпись, дата)
________________________________________________
(цех, участок,
________________________________________________
ф.и.о. ответственного, подпись, дата)

8. Место проведения работ подготовлено:

Ответственный          за  ________________________________________________
подготовку          места           (должность, ф.и.о., подпись,
проведения работ           ________________________________________________
дата, время)

9. Наряд-допуск продлен до ____________________________________________
(дата, время, подпись выдавшего наряд,
___________________________________________________________________________
ф.и.о., должность)

10. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с пунктом 7)
___________________________________________________________________________
(название службы, должность ответственного,
___________________________________________________________________________
ф.и.о., подпись, дата)

11. Изменение состава бригады исполнителей

---------------------------------------------------------------------------
¦          Введен в состав бригады          ¦  Выведен из состава  ¦Руко- ¦
¦                                           ¦        бригады       ¦води- ¦
+-------------------------------------------+----------------------+тель  ¦
¦ф.и.о. ¦с условиями¦квалифи-¦выпол- ¦дата, ¦ф.и.о. ¦дата, ¦выпол- ¦работ ¦
¦       ¦работы оз- ¦кация,  ¦няемая ¦время ¦       ¦время ¦няемая ¦(под- ¦
¦       ¦накомлен,  ¦разряд, ¦функция¦      ¦       ¦      ¦функция¦пись) ¦
¦       ¦проинструк-¦        ¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦      ¦
¦       ¦тирован    ¦        ¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦      ¦
¦       ¦(подпись)  ¦        ¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦      ¦
+-------+-----------+--------+-------+------+-------+------+-------+------+
¦       ¦           ¦        ¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦      ¦
+-------+-----------+--------+-------+------+-------+------+-------+------+
¦       ¦           ¦        ¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦      ¦
--------+-----------+--------+-------+------+-------+------+-------+-------

12.  Работа  выполнена  в  полном  объеме,  рабочие  места  приведены в
порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт
___________________________________________________________________________
(руководитель работ, подпись, дата, время)
___________________________________________________________________________
(начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,
___________________________________________________________________________
ф.и.о., подпись, дата, время)

Источник - Постановление Правительства РФ от 25.04.2012 № 390 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)