Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

Приложение N 1 к Федеральным нормам и правилам в области промышленной безопасности "Положение о применении нарядов-допусков при выполнении работ повышенной опасности на опасных производственных объектах горно-металлургической промышленности", утвержденные приказом Федеральной службы

по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 18 января 2012 г. N 44

(образец)

В период работы находится у производителя работ

Предприятие, цех __________________________________________________________

НАРЯД-ДОПУСК N ________
на выполнение работ повышенной опасности

1. Производитель работ
___________________________________________________________________________
(предприятие, цех, должность, фамилия, имя, отчество)
2. Допускается к выполнению
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы, наименование оборудования, краткое содержание объема
работ)
3. Допускающий(-ие) к работе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
4. Мероприятия для обеспечения безопасности работ:
4.1. Остановить
___________________________________________________________________________
(место остановки, положение)
4.2. Отключить ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(рубильник, задвижку, магистраль, изъять бирку)
4.3. Установить ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(закоротки, тупики, заглушки, сигнальные лампы)
4.4. Взять пробу для анализа воздушной среды
___________________________________________________________________________
(указать места и результат анализа, группу загазованности)
4.5. Оградить _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(зону работ, вывесить плакаты)
4.6. Предусмотреть меры безопасности при работе на высоте и в колодцах
___________________________________________________________________________
(леса, предохранительные пояса, веревки)
___________________________________________________________________________
4.7. Предупредить _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(машинистов соседних кранов и кранов смежных пролетов с подписью
в вахтенном журнале)
4.8. Предусмотреть меры безопасности у железнодорожных путей
___________________________________________________________________________
(установка знаков, плакатов, ограждений, тупиков)
4.9. Указать маршруты к месту работы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(при необходимости приложить схему)
4.10. Дополнительные мероприятия:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Наряд-допуск выдал
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, подпись, дата)
6. Мероприятия выполнил(и):

---------------------------------------------------------------------------
¦    Номер мероприятия     ¦   Должность   ¦     Фамилия     ¦  Подпись   ¦
+--------------------------+---------------+-----------------+------------+
¦                          ¦               ¦                 ¦            ¦
+--------------------------+---------------+-----------------+------------+
¦                          ¦               ¦                 ¦            ¦
+--------------------------+---------------+-----------------+------------+
¦                          ¦               ¦                 ¦            ¦
---------------------------+---------------+-----------------+-------------

7. Согласовано: начальник смены (участка)
___________________________________________________________________________
(фамилия, подпись)
7.1. ______________________________________________________________________
(должность, фамилия, подпись)
8. Мероприятия выполнены,  условия  промышленной  безопасности  обеспечены,
производителя работ с условием работы ознакомил и проинструктировал, допуск
разрешаю - допускающий к работе по нарядам-допускам
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, подпись, дата)
9. С условиями работы ознакомлен и  проинструктирован, подготовку проверил,
рабочее место принял - производитель работ
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, подпись, дата, время)
10. Бригаду(ы) в количестве ___________ человек проинструктировал, к работе
приступил
___________________________________________________________________________
(дата, время)
Производитель работ
___________________________________________________________________________
(фамилия, подпись)
11. Продление наряда-допуска

---------------------------------------------------------------------------
¦Дата,¦   Условия не    ¦ Численность ¦С условиями работ¦Допуск разрешаю -¦
¦время¦изменились, смену¦   состава   ¦   ознакомлен,   ¦  допускающий к  ¦
¦     ¦     сдал -      ¦ заступающей ¦     принял -    ¦ работе в смене  ¦
¦     ¦  производитель  ¦   бригады   ¦  производитель  ¦                 ¦
¦     ¦      работ      ¦             ¦      работ      ¦                 ¦
¦     +-----------------+             +-----------------+-----------------+
¦     ¦фамилия ¦подпись ¦             ¦фамилия ¦подпись ¦фамилия ¦подпись ¦
+-----+--------+--------+-------------+--------+--------+--------+--------+
¦     ¦        ¦        ¦             ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
------+--------+--------+-------------+--------+--------+--------+---------

12. Работа окончена _____________________, рабочее место убрано, персонал с
места производства работ выведен.
(дата, время)
Наряд-допуск сдал
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, подпись производителя работ)
Наряд-допуск принял
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, подпись допускающего к работе)

КОРЕШОК К НАРЯДУ-ДОПУСКУ N ______
на выполнение работ повышенной опасности

1. Производитель работ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(предприятие, цех, должность, фамилия, и.о.)
2. Допускается к выполнению
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы, наименование оборудования, краткое содержание объема работ)
3. Допускающий(-ие) к работе
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, и.о.)
4. Мероприятия, направленные на обеспечение безопасности работ:
4.1. Остановить ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место остановки, положение)
4.2. Отключить
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(рубильник, задвижку, магистраль, изъять бирку)
4.3. Установить
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(закоротки, тупики, заглушки, сигнальные лампы)
4.4. Взять пробу для анализа воздушной среды
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать места и результат анализа, группу загазованности)
4.5. Оградить
___________________________________________________________________________
(зону работ, вывесить плакаты)
4.6. Предусмотреть меры безопасности при работе на высоте и в колодцах
___________________________________________________________________________
(леса, предохранительные пояса, веревки)
4.7. Предупредить
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(машинистов соседних кранов и кранов смежных пролетов с подписью
в вахтенном журнале)
4.8. Предусмотреть меры безопасности у железнодорожных путей
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(установка знаков, плакатов, ограждений, тупиков)
4.9. Указать маршруты к месту работы
___________________________________________________________________________
(при необходимости приложить схему)
4.10. Дополнительные мероприятия:
___________________________________________________________________________
5. Наряд-допуск выдал
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, подпись, дата)
6. Мероприятия выполнил(и):

---------------------------------------------------------------------------
¦    Номер мероприятия     ¦   Должность   ¦     Фамилия     ¦  Подпись   ¦
+--------------------------+---------------+-----------------+------------+
¦                          ¦               ¦                 ¦            ¦
+--------------------------+---------------+-----------------+------------+
¦                          ¦               ¦                 ¦            ¦
---------------------------+---------------+-----------------+-------------

7. Согласовано: начальник смены (участка)
___________________________________________________________________________
(фамилия, подпись)
7.1. ______________________________________________________________________
(должность, фамилия, подпись)
8. Мероприятия выполнены,  условия  промышленной  безопасности  обеспечены,
производителя работ с условием работы ознакомил и проинструктировал, допуск
разрешаю - допускающий к работе по нарядам-допускам.
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, подпись, дата)
9. С условиями работы ознакомлен и проинструктирован, подготовку  проверил,
рабочее место принял - производитель работ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, подпись, дата, время)
10. Работа окончена, наряд-допуск от производителя работ принял
___________________________________________________________________________
(дата, время)

___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, подпись допускающего к работе по нарядам-допускам)

Источник - Приказ Ростехнадзора от 18.01.2012 № 44