Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности на объекте нефтепродуктопроводного транспорта
Документ относится к группе «Наряд». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение 1 к Рекомендациям по организации пожарно-профилактической работы на объектах нефтепродуктопроводного транспорта РД 153-39.4-051-00
Утверждаю Предприятие (подразделение) __________________________ __________________________ (подпись) (Ф.И.О) "___" ____________ 200_ г. НАРЯД-ДОПУСК на выполнение работ повышенной опасности 1. Выдан (кому) _______________________________________________________ должность руководителя работ (ответственного за выполнение работ), Ф.И.О., дата 2. На выполнение работ ________________________________________________ указывается характер и содержание работы, опасные и вредные производственные факторы 3. Место проведения работ _____________________________________________ отделение, участок, установка, аппарат, помещение 4. Состав бригады исполнителей (в т.ч. дублеры, наблюдающие). (При большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте) --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Ф.И.О. ¦Выполняемая¦ Классификация ¦С условиями ¦ ¦п/п¦ ¦ функция ¦ (разряд, группа по ¦ работы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦электробезопасности)¦ознакомлен, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ инструктаж ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ получил ¦ +---+-----------------------+-----------+--------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подпись¦дата¦ +---+-----------------------+-----------+--------------------+-------+----+ ¦1 ¦Производитель работ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(отв., старший ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исполнитель, бригадир) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-----------------------+-----------+--------------------+-------+----- 5. Планируемое время проведения работ: Начало ____________ время ____________ дата Окончание _________ время ____________ дата 6. Меры по обеспечению безопасности ___________________________________ указываются организационные ___________________________________________________________________________ и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта ___________________________________________________________________________ к проведению работ повышенной опасности, при их проведении, средства коллективной и индивидуальной защиты, режим работы 7. Требуемые приложения _______________________________________________ наименование схем, эскизов, анализов, ___________________________________________________________________________ ППР и т.п. 8. Особые условия _____________________________________________________ в т.ч. присутствие лиц, осуществляющих надзор за проведением работ 9. Наряд выдал ________________________________________________________ должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата 10. Согласовано: со службами (техники безопасности, ___________________________________ пожарной охраны, ГСС (ВГСМ), (название службы, Ф.И.О. механической, энергетической ___________________________________ и др. при необходимости ответственного лица, подпись, дата) со взаимосвязанными цехами, ___________________________________ участками, владельцами ЛЭП и др. (цех, участок, Ф.И.О. ___________________________________ ответственного лица, подпись, дата) 11. Объект к проведению работ подготовлен: Ответственный за подготовку объекта ___________________________________ должность, Ф.И.О., подпись ___________________________________ дата, время Руководитель работ ___________________________________ должность, Ф.И.О., подпись ___________________________________ дата, время 12. К выполнению работ допускаю: ______________________________________ должность, Ф.И.О., подпись 13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы --------------------------------------------------------------------------- ¦Дата ¦ Меры безопасности по п. 6 выполнены ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Начало работы ¦ Окончание ¦ ¦ +----------------------------------------+--------------------------+ ¦ ¦ время ¦ подпись ¦ подпись ¦ время ¦ подпись ¦ ¦ ¦(час. мин.)¦допускающего к¦руководителя ¦(час. мин.) ¦допускающего ¦ ¦ ¦ ¦ работе ¦ ¦ ¦ к работе ¦ +-----+-----------+--------------+-------------+------------+-------------+ +-----+-----------+--------------+-------------+------------+-------------+ +-----+-----------+--------------+-------------+------------+-------------+ ------+-----------+--------------+-------------+------------+-------------- 14. Наряд-допуск продлен до ___________________________________________ дата, время, подпись выдавшего наряд, Ф.И.О., должность 15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10): ___________________________________________________________________________ (название службы, цеха, участка и др., должность ответственного, Ф.И.О., подпись, дата, время) 16. К выполнению работ на период продления допускаю ___________________________________________________________________________ должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время 17. Изменение состава бригады исполнителей: --------------------------------------------------------------------------- ¦ Введен в состав бригады ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Ф.И.О.¦ с условиями работы ¦квалификация,¦выполняемая¦дата, время¦ ¦ ¦ ознакомлен, ¦ разряд, ¦ функция ¦ ¦ ¦ ¦проинструктирован (подпись) ¦ группа ¦ ¦ ¦ +------+----------------------------+-------------+-----------+-----------+ +------+----------------------------+-------------+-----------+-----------+ +------+----------------------------+-------------+-----------+-----------+ -------+----------------------------+-------------+-----------+------------ --------------------------------------------------------------------------- ¦ Выведен из состава бригады ¦Руководитель работ (подпись)¦ +--------------------------------------------+ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ дата, время ¦выполняемая функция ¦ ¦ +---------+-------------+--------------------+----------------------------+ +---------+-------------+--------------------+----------------------------+ +---------+-------------+--------------------+----------------------------+ ----------+-------------+--------------------+----------------------------- 18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт. Руководитель работ ____________________________________________________ подпись, дата, время Начальник смены (старший) по месту проведения работ _____________________________________________ Ф.И.О., подпись, дата, время
Источник - Рекомендации ОАО "АК "Транснефтепродукт" от 26.05.2000 № РД 153-39.4-051-00
Похожие документы
- Наряд-допуск на производство работ повышенной радиационной опасности
- Наряд-допуск на проведение работ в газоопасных местах в коксохимическом производстве (рекомендуемая форма)
- Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности в коксохимическом производстве (рекомендуемая форма)
- Наряд-допуск на производство работ повышенной опасности при проведении дефектоскопии канатов подъемного сооружения
- Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов в строительстве