Наряд-путевка на производство взрывных работ. Форма № 4 (типовая)

Форма 4 (типовая) к Инструкции о порядке хранения, транспортирования, использования и учета взрывчатых материалов (в ред. Постановления Госгортехнадзора РФ от 25.05.1995 N 27)

Предприятие (шахта, рудник, карьер и т.п.) _______________________
Участок ____________ смена _________

Наряд-путевка N ____
на производство взрывных работ "__" __________ 19__ г.
взрывнику __________________________________
(фамилия, инициалы, рабочий номер)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Место  ¦  Подлежит   ¦               Выписано              ¦                 Выдано                ¦
¦работы ¦  взрыванию  ¦                                     ¦                                       ¦
¦(наиме-+-------------+-------------------------------------+---------------------------------------+
¦нование¦заряды¦масса ¦ВВ по¦электро- ¦кап-¦ог- ¦элект-¦де- ¦ВВ по   ¦электро-¦кап-¦ог- ¦элект-¦де- ¦
¦вырабо-¦в     ¦заряда¦наи- ¦детонато-¦сю- ¦не- ¦роза- ¦то- ¦наимено-¦детона- ¦сю- ¦не- ¦роза- ¦то- ¦
¦ток,   ¦шпурах¦в     ¦мено-¦ров по   ¦лей-¦про-¦жига- ¦ни- ¦ваниям, ¦торов по¦лей-¦про-¦жига- ¦ни- ¦
¦объек- ¦(сква-¦шпуре ¦вани-¦замедле- ¦де- ¦вод-¦тель- ¦рую-¦кг      ¦замедле-¦де- ¦вод-¦тель- ¦рую-¦
¦тов)   ¦жинах ¦(сква-¦ям,  ¦ниям, шт.¦то- ¦ного¦ных   ¦щего¦        ¦ниям,   ¦то- ¦ного¦ных   ¦щего¦
¦       ¦и     ¦жине и¦кг   ¦         ¦на- ¦шну-¦патро-¦шну-¦        ¦шт.     ¦на- ¦шну-¦патро-¦шну-¦
¦       ¦др.), ¦др.), +-----+---------+то- ¦ра, ¦нов,  ¦ра, +--------+--------+то- ¦ра, ¦нов,  ¦ра, ¦
¦       ¦шт.   ¦кг    ¦ ¦ ¦ ¦   ¦  ¦  ¦ров,¦м   ¦тру-  ¦м   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ров,¦м   ¦тру-  ¦м   ¦
¦       ¦      ¦      ¦ ¦ ¦ ¦   ¦  ¦  ¦шт. ¦    ¦бок,  ¦    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦шт. ¦    ¦бок,  ¦    ¦
¦       ¦      ¦      ¦ ¦ ¦ ¦   ¦  ¦  ¦    ¦    ¦шт.   ¦    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦    ¦шт.   ¦    ¦
+-------+------+------+-+-+-+---+--+--+----+----+------+----+--+--+--+--+--+--+----+----+------+----+
¦   1   ¦   2  ¦   3  ¦4¦5¦6¦ 7 ¦ 8¦ 9¦ 10 ¦ 11 ¦  12  ¦ 13 ¦14¦15¦16¦17¦18¦19¦ 20 ¦ 21 ¦  22  ¦ 23 ¦
+-------+------+------+-+-+-+---+--+--+----+----+------+----+--+--+--+--+--+--+----+----+------+----+
¦       ¦      ¦      ¦ ¦ ¦ ¦   ¦  ¦  ¦    ¦    ¦      ¦    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦    ¦      ¦    ¦
--------+------+------+-+-+-+---+--+--+----+----+------+----+--+--+--+--+--+--+----+----+------+-----

Всего выписано ___________________________________________________
Всего выдано _____________________________________________________
Руководитель участка _____________________________________________
Руководитель вентиляционной службы  1  ___________________________
ВМ выдал ____________________  Руководитель службы взрывных
(заведующий складом   работ  1  _________________________
или раздатчик)     Утверждаю  1  _____________________
Дата выдачи _________________                   (технический
руководитель шахты)
ВМ получил __________________  Взрывные работы разрешаю __________
(взрывник)                                  (лицо
___________________________________
технического надзора - руководитель
___________________________________
взрывных работ в данной смене)

(оборотная сторона)

------------------------------------------------------------------
¦Место ¦   Взорвано  ¦           Израсходовано           ¦Подпись¦
¦работы+-------------+-----------------------------------+лица   ¦
¦(наи- ¦заря- ¦масса ¦ВВ по¦элект-¦кап-¦ог- ¦элект- ¦де- ¦техни- ¦
¦мено- ¦дов в ¦заряда¦наи- ¦роде- ¦сю- ¦не- ¦розажи-¦то- ¦ческого¦
¦вание ¦шпурах¦в     ¦мено-¦тона- ¦лей-¦про-¦гатель-¦ни- ¦надзо- ¦
¦выра- ¦(сква-¦шпурах¦вани-¦торов ¦де- ¦вод-¦ных    ¦рую-¦ра,    ¦
¦боток,¦жинах ¦(сква-¦ям,  ¦по за-¦то- ¦ного¦патро- ¦щего¦под-   ¦
¦объек-¦и     ¦жинах ¦кг   ¦медле-¦на- ¦шну-¦нов,   ¦шну-¦твер-  ¦
¦тов)  ¦др.), ¦и     ¦     ¦ниям, ¦то- ¦ра, ¦трубок,¦ра, ¦ждаю-  ¦
¦      ¦шт.   ¦др.), ¦     ¦шт.   ¦ров,¦м   ¦шт.    ¦м   ¦щего   ¦
¦      ¦      ¦кг    +-----+------+шт. ¦    ¦       ¦    ¦расход ¦
¦      ¦      ¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦    ¦    ¦       ¦    ¦ВМ     ¦
+------+------+------+-+-+-+-+--+-+----+----+-------+----+-------+
¦   1  ¦   2  ¦   3  ¦4¦5¦6¦7¦ 8¦9¦ 10 ¦ 11 ¦   12  ¦ 13 ¦   14  ¦
+------+------+------+-+-+-+-+--+-+----+----+-------+----+-------+
¦      ¦      ¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦    ¦    ¦       ¦    ¦       ¦
-------+------+------+-+-+-+-+--+-+----+----+-------+----+--------

Всего израсходовано ______________________________________________
___________________________
(подпись взрывника)
Остаток ВМ принял ________________________________________________
(заведующий складом ВМ или раздатчик)
Дата __________________________
Фамилия  и  инициалы  лица  технического  надзора  -  руководителя
взрывных работ в данной смене, подтверждающего расход ВМ _________
__________________________________________________________________
Фамилия и инициалы рабочих, привлекаемых к доставке ВВ ___________
__________________________________________________________________

Заполненная наряд-путевка по окончании взрывных работ подлежит сдаче на склад ВМ взрывником (мастером-взрывником), проводившим взрывание. Передача наряда-путевки другим лицам и необоснованная задержка ее сдачи являются нарушением установленного порядка.

Примечание.

При необходимости предприятия могут вносить в форму наряд-путевки изменения, согласованные с органами госгортехнадзора.

Источник - Постановление Госгортехнадзора России от 24.03.1992 № 6 (с изменениями и дополнениями на 2001 год)