Образец письменного согласия на участие в проведении психологического освидетельствования

Приложение N 2
к Инструкции (п. 11)
по организации и проведению профессионального
психологического отбора в органах
федеральной службы безопасности

ОБРАЗЕЦ ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ НА УЧАСТИЕ В ПРОВЕДЕНИИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

                                 Заявление

Я, ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
добровольно  выражаю  согласие  на  участие  в  проведении психологического
освидетельствования, включающего психофизиологическое исследование (опрос с
использованием полиграфа).
Перед  написанием  настоящего  заявления  я  ознакомлен(а)  с  целями и
основным содержанием указанного освидетельствования.
Мне разъяснено, что:
а)   освидетельствование   может  быть  проведено  только  после  моего
письменного согласия, выраженного в настоящем заявлении;
б)  освидетельствование  будет  проводиться с целью оценки соответствия
моих   психологических   и  психофизиологических  качеств  профессиональным
требованиям  и  определения  моей  профессиональной  пригодности  к службе,
работе   в   органах   федеральной   службы   безопасности   по  конкретным
специальностям или обучению в образовательных учреждениях;
в)   результаты   освидетельствования,   включая  результаты  опроса  с
использованием  полиграфа, будут  переданы  в подразделение кадров, которое
выдало мне направление на освидетельствование.
Причин,  препятствующих  моему  участию  в  проведении психологического
освидетельствования,  включающего  опрос  с  использованием  полиграфа,  не
имеется, и я готов(а) соблюдать порядок его проведения.

______________                                 _________________
(дата)                                         (подпись)

Источник - Приказ ФСБ России от 13.04.2011 № 151 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)