Образец заполнения списка возвращенных почтовых отправлений. Форма № 104-в

Приложение N 22 к Порядку, утвержденному приказом от 17.05.2012 N 114-п

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ СПИСКА ВОЗВРАЩЕННЫХ ПОЧТОВЫХ ОТПРАВЛЕНИЙ Ф. 104-В

............................................................................
.                                       121                        ф. 104-в.
.                           СПИСОК N ----------                            .
.            возвращенных регистрируемых почтовых отправлений              .
.                                                                          .
.             Москва 115127 УФПС г. Москвы                                 .
. Выданных в ------------------------------------------------------------- .
.                (наименование объекта почтовой связи места вручения)      .
.             ООО "Волна"                                                  .
. Получатель ------------------------------------------------------------- .
.                            (наименование организации)                    .
.             Варшавское шоссе, д. 39, г. Москва                           .
.            ------------------------------------------------------------- .
.                                     (адрес)                              .
.                                                                          .
.--------------------------------------------------------------------------.
.¦  N   ¦       Вид и        ¦    Штриховой     ¦  Масса   ¦    Общая     ¦.
.¦ п/п  ¦     категория      ¦  идентификатор   ¦   (кг)   ¦ сумма платы  ¦.
.¦      ¦     почтового      ¦ (номер почтового ¦          ¦  за возврат  ¦.
.¦      ¦    отправления     ¦   отправления)   ¦          ¦    (руб.)    ¦.
.+------+--------------------+------------------+----------+--------------+.
.¦  1   ¦  банд. с об./цен.  ¦  11512731088821  ¦  0,470   ¦    52-51     ¦.
.+------+--------------------+------------------+----------+--------------+.
.¦  2   ¦   пос. с об./цен.  ¦  11512731088401  ¦  9,900   ¦    311-90    ¦.
.+------+--------------------+------------------+----------+--------------+.
.¦      ¦                    ¦                  ¦          ¦              ¦.
.+------+--------------------+------------------+----------+--------------+.
.¦      ¦                    ¦                  ¦          ¦              ¦.
.+------+--------------------+------------------+----------+--------------+.
.¦      ¦                    ¦                  ¦          ¦              ¦.
.+------+--------------------+------------------+----------+--------------+.
.¦      ¦                    ¦                  ¦          ¦              ¦.
.+------+--------------------+------------------+----------+--------------+.
.¦      ¦                    ¦                  ¦          ¦              ¦.
.-------+--------------------+------------------+----------+---------------.
.                                                                          .
.                                        2 (два)                           .
. Общее количество почтовых отправлений ---------------------------------- .
.                                           (сумма цифрами и прописью)     .
. Общая сумма платы за возврат,                                            .
.               364-41 (Триста шестьдесят четыре рубля                     .
.               41 коп.)                                 ------------------.
. с учетом НДС ----------------------------------------- ¦(--------------)¦.
.                      (сумма цифрами и прописью)        ¦( ПОЧТА РОССИИ )¦.
.      55-59 (Пятьдесят пять рублей 59 коп.)             ¦(              )¦.
. НДС -------------------------------------------------- ¦(   --------   )¦.
.              (сумма цифрами и прописью)                ¦(*  30041114  *)¦.
.           Оператор    (подпись)      Иванова Н.И.      ¦(   --------   )¦.
. Составил --------------------------------------------- ¦(      *а*     )¦.
.           (должность, подпись работника ОПС, Ф.И.О.)   ¦(              )¦.
.           Начальник   (подпись)     Мачалова И.В.      ¦( МОСКВА 115127)¦.
. Проверил --------------------------------------------- ¦(--------------)¦.
.           (должность, подпись ответственного лица ОПС, ------------------.
.                              Ф.И.О.)                    (оттиск КПШ ОПС  .
.         Курьер    Зотовицкий И.Н.     (подпись)          места вручения) .
. Принял -----------------------------------------------                   .
............................................................................

Источник - Приказ ФГУП "Почта России" от 17.05.2012 № 114-п