Отчет о состоянии здоровья авиационного персонала гражданской авиации (по результатам освидетельствования во ВЛЭК). Форма № 72-ГА (Здоровье)
Документ относится к группе «Свидетельство». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение 2 к Письму Росавиации от 12.12.2012 N 01.03-1409
Предприятие: Статистическая отчетность Адрес предприятия Форма N 72-ГА (Здоровье) ОТЧЕТ о состоянии здоровья авиационного персонала гражданской авиации (по результатам освидетельствования во ВЛЭК ___________________ за 20___ г.)
Раздел 1. УЧАЩИЕСЯ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ ГА
----------------- ¦Число строк¦ 1 ¦ ----------------------------------------------+-----------+---+------------ ¦ ¦ N ¦Подле- ¦Освиде-¦ Из них признано ¦Принято¦ ¦ ¦строки¦жало ¦тельст-+-------------------------+этапное¦ ¦ ¦ ¦освиде-¦вовано ¦ годными ¦негодными ¦заклю- ¦ ¦ ¦ ¦тельст-¦лиц +--------------+----------+чение ¦ ¦ ¦ ¦вованию¦ ¦всего¦ в т.ч. ¦всего¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лиц ¦ ¦ ¦здоровых¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+-------+-------+-----+--------+-----+----+-------+ ¦Курсанты УЗ ГА ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+-------+-------+-----+--------+-----+----+-------+ ¦Итого по разделу¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------+------+-------+-------+-----+--------+-----+----+--------
Раздел 2. ЛЕТНЫЙ СОСТАВ (ГА), ДИСПЕТЧЕРЫ УВД И БОРТПРОВОДНИКИ (подчеркнуть)
----------------- ¦Число строк¦ 5 ¦ ----------------------------------------------+-----------+---+------------ ¦ Возрастные ¦ N ¦Подле- ¦Освиде-¦ Из них признано ¦Принято¦ ¦ группы ¦строки¦жало ¦тельст-+-------------------------+этапное¦ ¦ ¦ ¦освиде-¦вовано ¦ годными ¦ негодными ¦заклю- ¦ ¦ ¦ ¦тельст-¦лиц +------------+------------+чение ¦ ¦ ¦ ¦вованию¦ ¦всего¦в т.ч.¦всего¦в т.ч.¦ ¦ ¦ ¦ ¦лиц ¦ ¦ ¦здоро-¦ ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вых ¦ ¦берем.¦ ¦ +----------------+------+-------+-------+-----+------+-----+------+-------+ ¦До 29 лет ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+-------+-------+-----+------+-----+------+-------+ ¦30 - 39 лет ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+-------+-------+-----+------+-----+------+-------+ ¦40 - 49 лет ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+-------+-------+-----+------+-----+------+-------+ ¦50 - 59 лет ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+-------+-------+-----+------+-----+------+-------+ ¦60 лет и старше ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+-------+-------+-----+------+-----+------+-------+ ¦Итого по разделу¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------+------+-------+-------+-----+------+-----+------+--------
Раздел 3. НЕ ГА И ПРОЧИЕ
----------------- ¦Число строк¦ 2 ¦ ----------------------------------------------+-----------+---+------------ ¦ ¦ N ¦Подле- ¦Освиде-¦ Из них признано ¦Принято¦ ¦ ¦строки¦жало ¦тельст-+-------------------------+этапное¦ ¦ ¦ ¦освиде-¦вовано ¦ годными ¦негодными ¦заклю- ¦ ¦ ¦ ¦тельст-¦лиц +--------------+----------+чение ¦ ¦ ¦ ¦вованию¦ ¦всего¦ в т.ч. ¦всего¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лиц ¦ ¦ ¦здоровых¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+-------+-------+-----+--------+-----+----+-------+ ¦Пилоты АОН ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+-------+-------+-----+--------+-----+----+-------+ ¦Не ГА ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(МЧС, ВВС и др.)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+-------+-------+-----+--------+-----+----+-------+ ¦Итого по разделу¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------+------+-------+-------+-----+--------+-----+----+--------
Раздел 4. АБИТУРИЕНТЫ
----------------- ¦Число строк¦ 1 ¦ --------------------------------------------------+-----------+---+-------- ¦ ¦ N ¦Подлежало¦Освиде-¦ Из них признано ¦Принято¦ ¦ ¦строки¦освиде- ¦тельст-+-----------------------+этапное¦ ¦ ¦ ¦тельство-¦вовано ¦годными¦ ¦негодными¦ ¦заклю- ¦ ¦ ¦ ¦ванию лиц¦лиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чение ¦ +----------------+------+---------+-------+-------+--+---------+--+-------+ ¦Абитуриенты ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+---------+-------+-------+--+---------+--+-------+ ¦Итого по разделу¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+---------+-------+-------+--+---------+--+-------+ ¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------+------+---------+-------+-------+--+---------+--+-------- РУКОВОДИТЕЛЬ: "__" __________ 20__ г. ________________________ фамилия и N телефона, факса, эл. почта исполнителя
Примечание: сведения ф. 72-ГА должны соответствовать данным, которые указываются в Приложении 1.
Источник - Письмо Росавиации от 12.12.2012 № 01.03-1409
Похожие документы
- Протокол психологического освидетельствования (рекомендуемый образец)
- Протокол психологического освидетельствования
- Протокол освидетельствования (образец заполнения)
- Требование (претензия) в лечебное учреждение обследуемого о проведении психиатрического освидетельствования
- Лист медицинского освидетельствования гражданина военно-врачебной комиссией в Вооруженных Силах Российской Федерации