Отчет организатора азартных игр

Приложение N 4 к Правилам представления организатором азартных игр сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований законодательства о государственном регулировании деятельности по организации и проведению азартных игр

(введен Постановлением Правительства РФ
от 27.11.2010 N 948)

                Отчет организатора азартных игр
по состоянию на 31 декабря 20__ г.

Организатор азартных игр _________________________________________
(наименование, ОГРН, ИНН)
Адрес ____________________________________________________________
(место нахождения)
Лицензия на осуществление деятельности по организации и проведению
азартных игр в букмекерской конторе (тотализаторе) или  разрешение
на осуществление деятельности по организации и проведению азартных
игр в  игорной  зоне _____________________________________________
__________________________________________________________________
(номер и дата выдачи)
Размер уставного капитала
(млн. рублей) ____________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------------------------------
N ¦   Полное   ¦Адрес   ¦Дата и    ¦Основной    ¦Идентифика-¦Данные о  ¦    Доля акционера
п/п¦наименование¦(место- ¦номер     ¦государст-  ¦ционный    ¦последних ¦(участника) в уставном
¦  акционера ¦нахожде-¦свидетель-¦венный      ¦номер      ¦изменениях¦       капитале
¦ (участника)¦ния)    ¦ства о    ¦регистра-   ¦налогопла- ¦в наимено-+-----------------------
¦    (для    ¦юриди-  ¦государс- ¦ционный     ¦тельщика   ¦вании,    ¦по номи-  ¦в процентах
¦ физического¦ческого ¦твенной   ¦номер юриди-¦(для юриди-¦организа- ¦нальной   ¦от устав-
¦   лица -   ¦лица    ¦регистра- ¦ческого лица¦ческого    ¦ционно-   ¦стоимости ¦ного
¦   Ф.И.О.)  ¦        ¦ции       ¦            ¦лица)      ¦правовой  ¦          ¦капитала
¦            ¦        ¦юридичес- ¦            ¦           ¦форме     ¦          ¦
¦            ¦        ¦кого лица ¦            ¦           ¦юридичес- ¦          ¦
¦            ¦        ¦          ¦            ¦           ¦кого лица ¦          ¦
----+------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------+------------
1 ¦     2      ¦   3    ¦    4     ¦      5     ¦     6     ¦    7     ¦     8    ¦     9
----+------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------+------------
¦            ¦        ¦          ¦            ¦           ¦          ¦          ¦
----+------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------+------------

Приложение: ___ документов на ___ страницах.

Руководитель организатора азартных игр ___________      __________
(подпись)  М.П.  (ф.и.о.)

Главный бухгалтер                      ___________      __________
(подпись)        (ф.и.о.)

________________________________________________________________
(ф.и.о. исполнителя, номер контактного телефона)

Источник - Постановление Правительства РФ от 23.08.2007 № 540 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)