Отчет организатора азартных игр в игорной зоне

Приложение N 1 к Правилам представления организатором азартных игр сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований законодательства о государственном регулировании деятельности по организации и проведению азартных игр

          Отчет организатора азартных игр в игорной зоне
____________________________________________
(наименование игорной зоны)

по состоянию на "__" _________ 200_ г.

Орган управления игорной зоной ___________________________________
(наименование)
Организатор азартных игр       ___________________________________
(наименование, ОГРН, ИНН)
Адрес                          ___________________________________
(адрес нахождения организатора
азартных игр)
Разрешение на осуществление
деятельности по организации
и проведению азартных игр
в игорной зоне                 ___________________________________
(номер и дата выдачи)
Стоимость чистых активов
(млн. рублей)                  ___________________________________

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Наименование и  ¦Коли-  ¦Коли- ¦Коли-  ¦Коли-  ¦Численность ¦Количество ¦Количество ¦ Количество  ¦Количество
вид игорного за-¦чество ¦чество¦чество ¦чество ¦ работников ¦посетителей¦ объектов, ¦  объектов   ¦объектов,
ведения, органи-¦игровых¦игро- ¦касс   ¦касс   ¦по состоянию¦ игорного  ¦ в которых ¦общественного¦в которых
зации, ф.и.о.   ¦столов ¦вых   ¦тотали-¦букме- ¦на последний¦ заведения ¦оказываются¦   питания   ¦проводятся
индивидуального ¦(штук) ¦авто- ¦заторов¦керских¦    день    ¦за отчетный¦гостиничные¦  (единиц)   ¦зрелищно-
предпринимателя,¦       ¦матов ¦(штук) ¦контор ¦ отчетного  ¦  период   ¦  услуги   ¦             ¦развлека-
адрес (место на-¦       ¦(штук)¦       ¦(штук) ¦   месяца   ¦ (человек) ¦ (единиц)  ¦             ¦тельные
хождения)       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦ (человек)  ¦           ¦           ¦             ¦мероприятия
¦       ¦      ¦       ¦       ¦            ¦           ¦           ¦             ¦(единиц)
-----------------+-------+------+-------+-------+------------+-----------+-----------+-------------+------------

Итого ______________________

Руководитель организатора азартных игр ___________      __________
(подпись)  М.П.  (ф.и.о.)

Главный бухгалтер                      ___________      __________
(подпись)        (ф.и.о.)

____________________________________
(ф.и.о. исполнителя, номер
контактного телефона)

Источник - Постановление Правительства РФ от 23.08.2007 № 540 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)