Отчет подрядчика о фактически понесенных расходах (приложение № _ к акту приемки-сдачи выполненных работ по договору подряда)

Приложение N _ к Акту приемки-сдачи выполненных работ от "____" __________ ______ г.

г. _____________ "__" ________ ____ г.

______________, именуем___ в дальнейшем "Подрядчик", в лице ____________, действующ___ на основании ________, составил настоящий отчет о фактически понесенных расходах (далее - Отчет) по Договору подряда N ___ от "___" ___________ _____ г. (далее - Договор) о том, что:

1. Во исполнение Договора Подрядчик в период с "___" ___________ _____ г. по "___" ___________ _____ г. фактически понес расходы, возмещаемые _____________________________ (далее - Заказчик), а именно:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Наименование¦   Вид  ¦Название,¦  Единица ¦  Коли- ¦   Цена   ¦Сумма,¦
¦   ¦ вида работ ¦расходов¦ N и дата¦ измерения¦ чество ¦  (тариф) ¦ руб. ¦
¦   ¦            ¦        ¦документа¦          ¦ (объем)¦за единицу¦      ¦
¦   ¦            ¦        ¦         ¦          ¦        ¦измерения,¦      ¦
¦   ¦            ¦        ¦         ¦          ¦        ¦   руб.   ¦      ¦
+---+------------+--------+---------+----------+--------+----------+------+
¦   ¦            ¦        ¦         ¦          ¦        ¦          ¦      ¦
+---+------------+--------+---------+----------+--------+----------+------+
¦   ¦            ¦        ¦         ¦          ¦        ¦          ¦      ¦
+---+------------+--------+---------+----------+--------+----------+------+
¦   ¦            ¦        ¦         ¦          ¦        ¦          ¦      ¦
+---+------------+--------+---------+----------+--------+----------+------+
¦Итого                                                             ¦      ¦
-------------------------------------------------------------------+-------

Общая сумма понесенных расходов, подлежащих возмещению, _______________ руб. (прописью)

2. Настоящий Отчет составлен в 2 (Двух) экземплярах, по одному для Подрядчика и Заказчика.

3. Приложения к Отчету:

- _____________________________ (копии товарных накладных, иных документов, подтверждающих понесенные расходы).

От имени Подрядчика                  От имени Заказчика

_____________________ (___________)  _____________________ (___________)

М.П.                                 М.П.