28 марта 2024 года, четверг 23:54
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +25

Отчет страховой медицинской организации о целевом использовании средств обязательного медицинского страхования. Форма № 6-омс

Документ относится к группе «Отчет». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение N 2 к Приказу Министерства финансов Российской Федерации от 27 июля 2012 г. N 109н



             ОТЧЕТ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О ЦЕЛЕВОМ
ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
за __________ 20__ г.

-----------
¦  КОДЫ   ¦
+---------+
Форма N 6-омс по ОКУД ¦ 0710006 ¦
+---------+
Дата (год, месяц, число) ¦  ¦   ¦  ¦
+--+---+--+
Страховая медицинская организация                               ¦         ¦
______________________________________________________  по ОКПО ¦         ¦
+---------+
Основной государственный регистрационный номер         по ЕГРЮЛ ¦         ¦
+---------+
Регистрационный номер страховщика                     по ЕГРССД ¦         ¦
+---------+
Идентификационный номер налогоплательщика                   ИНН ¦         ¦
+---------+
Вид экономической деятельности                                  ¦         ¦
______________________________________________________ по ОКВЭД ¦         ¦
+---------+
Организационно-правовая форма/форма собственности               ¦    ¦    ¦
________________________________________________ по ОКОПФ /ОКФС ¦    ¦    ¦
+----+----+
Единица измерения: тыс. руб./млн. руб.                          ¦         ¦
(ненужное зачеркнуть)                                   по ОКЕИ ¦384 /385 ¦
-----------

---------------------------------------------------------------------------
¦            Наименование показателя            ¦ Код  ¦За _____¦За _____ ¦
¦                                               ¦строки¦20__ г. ¦ 20__ г. ¦
¦                                               ¦      ¦   1    ¦    2    ¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦                       1                       ¦  2   ¦   3    ¦    4    ¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦Остаток целевых средств на начало отчетного    ¦      ¦        ¦         ¦
¦года                                           ¦ 1000 ¦        ¦         ¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦                   Поступило                   ¦      ¦        ¦         ¦
¦                                               ¦      ¦        ¦         ¦
¦Средства, поступившие от территориального      ¦      ¦        ¦         ¦
¦фонда на финансовое обеспечение обязательного  ¦      ¦        ¦         ¦
¦медицинского страхования в соответствии с      ¦      ¦        ¦         ¦
¦договором о финансовом обеспечении             ¦      ¦        ¦         ¦
¦обязательного медицинского страхования         ¦ 2100 ¦        ¦         ¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦Средства, поступившие из медицинских           ¦      ¦        ¦         ¦
¦организаций в результате применения к ним      ¦      ¦        ¦         ¦
¦санкций за нарушения, выявленные при           ¦      ¦        ¦         ¦
¦проведении контроля объемов, сроков, качества  ¦      ¦        ¦         ¦
¦и условий предоставления медицинской помощи    ¦ 2200 ¦        ¦         ¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦ в том числе:                                  ¦      ¦        ¦         ¦
¦  в результате проведения медико-              ¦      ¦        ¦         ¦
¦  экономического контроля                      ¦ 2210 ¦        ¦         ¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦  в результате проведения экспертизы качества  ¦      ¦        ¦         ¦
¦  медицинской помощи                           ¦ 2220 ¦        ¦         ¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦  в результате проведения медико-экономической ¦      ¦        ¦         ¦
¦  экспертизы                                   ¦ 2230 ¦        ¦         ¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦  в результате уплаты медицинской организацией ¦      ¦        ¦         ¦
¦  штрафов за неоказание, несвоевременное       ¦      ¦        ¦         ¦
¦  оказание или оказание медицинской помощи     ¦      ¦        ¦         ¦
¦  ненадлежащего качества                       ¦ 2240 ¦        ¦         ¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦Средства, поступившие от юридических или       ¦      ¦        ¦         ¦
¦физических лиц, причинивших вред здоровью      ¦      ¦        ¦         ¦
¦застрахованных лиц                             ¦ 2300 ¦        ¦         ¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦Прочие поступления целевых средств             ¦ 2400 ¦        ¦         ¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦Всего поступило целевых средств                ¦ 2000 ¦        ¦         ¦
------------------------------------------------+------+--------+----------

Форма 0710006 с. 2

---------------------------------------------------------------------------
¦            Наименование показателя            ¦ Код  ¦За _____¦За _____ ¦
¦                                               ¦строки¦20__ г. ¦ 20__ г. ¦
¦                                               ¦      ¦   1    ¦    2    ¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦                       1                       ¦  2   ¦   3    ¦    4    ¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦                 Использовано                  ¦      ¦        ¦         ¦
¦Оплата медицинской помощи, оказанной           ¦      ¦        ¦         ¦
¦застрахованным лицам (общая сумма средств на   ¦      ¦        ¦         ¦
¦оплату медицинской помощи по счетам            ¦      ¦        ¦         ¦
¦медицинских организаций, предъявленным к       ¦      ¦        ¦         ¦
¦оплате в соответствии с договорами на оказание ¦      ¦        ¦         ¦
¦и оплату медицинской помощи по обязательному   ¦      ¦        ¦         ¦
¦медицинскому страхованию)                      ¦ 3100 ¦(      )¦(       )¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦Направлено в доход страховой медицинской       ¦      ¦        ¦         ¦
¦организации                                    ¦ 3200 ¦(      )¦(       )¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦ в том числе:                                  ¦      ¦        ¦         ¦
¦  из средств, поступивших из медицинских       ¦      ¦        ¦         ¦
¦  организаций в результате применения к ним    ¦      ¦        ¦         ¦
¦  санкций за нарушения, выявленные при         ¦      ¦        ¦         ¦
¦  проведении контроля объемов, сроков,         ¦      ¦        ¦         ¦
¦  качества и условий предоставления            ¦      ¦        ¦         ¦
¦  медицинской помощи                           ¦ 3210 ¦(      )¦(       )¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦   в том числе:                                ¦      ¦        ¦         ¦
¦     в результате проведения экспертизы        ¦      ¦        ¦         ¦
¦     качества медицинской помощи               ¦ 3211 ¦(      )¦(       )¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦     в результате проведения медико-           ¦      ¦        ¦         ¦
¦     экономической экспертизы                  ¦ 3212 ¦(      )¦(       )¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦     в результате уплаты медицинской           ¦      ¦        ¦         ¦
¦     организацией штрафов за неоказание,       ¦      ¦        ¦         ¦
¦     несвоевременное оказание или оказание     ¦      ¦        ¦         ¦
¦     медицинской помощи ненадлежащего качества ¦ 3213 ¦(      )¦(       )¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦  средства, поступившие от юридических или     ¦      ¦        ¦         ¦
¦  физических лиц, причинивших вред здоровью    ¦      ¦        ¦         ¦
¦  застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных  ¦      ¦        ¦         ¦
¦  на оплату медицинской помощи                 ¦ 3220 ¦(      )¦(       )¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦Прочее использование целевых средств           ¦ 3300 ¦(      )¦(       )¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦Всего использовано целевых средств             ¦ 3800 ¦(      )¦(       )¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦Возврат целевых средств источнику              ¦      ¦        ¦         ¦
¦финансирования                                 ¦ 3900 ¦(      )¦(       )¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦Остаток целевых средств на конец отчетного     ¦      ¦        ¦         ¦
¦периода (отчетного года)                       ¦ 4000 ¦        ¦         ¦
------------------------------------------------+------+--------+----------

---------------------------------------------------------------------------
¦            Наименование показателя            ¦ Код  ¦За _____¦За _____ ¦
¦                                               ¦строки¦20__ г. ¦ 20__ г. ¦
¦                                               ¦      ¦   1    ¦    2    ¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦                       1                       ¦  2   ¦   3    ¦    4    ¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦СПРАВОЧНО:                                     ¦      ¦        ¦         ¦
¦Поступления (доходы) в виде средств,           ¦      ¦        ¦         ¦
¦предназначенных на расходы на ведение дела по  ¦      ¦        ¦         ¦
¦обязательному медицинскому страхованию         ¦ 5100 ¦        ¦         ¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦Вознаграждения за выполнение условий,          ¦      ¦        ¦         ¦
¦предусмотренных договором о финансовом         ¦      ¦        ¦         ¦
¦обеспечении обязательного медицинского         ¦      ¦        ¦         ¦
¦страхования                                    ¦ 5200 ¦        ¦         ¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦Поступления (доходы) в виде средств,           ¦      ¦        ¦         ¦
¦образовавшихся в результате экономии           ¦      ¦        ¦         ¦
¦рассчитанного для страховой медицинской        ¦      ¦        ¦         ¦
¦организации годового объема средств            ¦ 5300 ¦        ¦         ¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦Расходы на ведение дела по обязательному       ¦      ¦        ¦         ¦
¦медицинскому страхованию                       ¦ 5400 ¦        ¦         ¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦Штрафы (пени) за невыполнение (ненадлежащее    ¦      ¦        ¦         ¦
¦выполнение) условий договора о финансовом      ¦      ¦        ¦         ¦
¦обеспечении обязательного медицинского         ¦      ¦        ¦         ¦
¦страхования                                    ¦ 5500 ¦        ¦         ¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦ в том числе:                                  ¦      ¦        ¦         ¦
¦  за использование целевых средств не по       ¦      ¦        ¦         ¦
¦  целевому назначению                          ¦ 5510 ¦        ¦         ¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦  за нарушение сроков предоставления данных о  ¦      ¦        ¦         ¦
¦  застрахованных лицах, а также сведений об    ¦      ¦        ¦         ¦
¦  изменении этих данных                        ¦ 5520 ¦        ¦         ¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦  иные штрафные санкции                        ¦ 5590 ¦        ¦         ¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦Штрафы (пени) за неоплату или несвоевременную  ¦      ¦        ¦         ¦
¦оплату медицинской помощи, оказанной           ¦      ¦        ¦         ¦
¦медицинской организацией по договору на        ¦      ¦        ¦         ¦
¦оказание и оплату медицинской помощи по        ¦      ¦        ¦         ¦
¦обязательному медицинскому страхованию         ¦ 5600 ¦        ¦         ¦
+-----------------------------------------------+------+--------+---------+
¦Авансы, выданные медицинским организациям на   ¦      ¦        ¦         ¦
¦оплату медицинской помощи (сумма дебиторской   ¦      ¦        ¦         ¦
¦задолженности медицинских организаций на конец ¦      ¦        ¦         ¦
¦отчетного периода)                             ¦ 6000 ¦        ¦         ¦
------------------------------------------------+------+--------+----------

Главный
Руководитель _________ ____________        бухгалтер _________ ____________
(подпись) (расшифровка                  (подпись) (расшифровка
подписи)                                подписи)

"__" __________ 20__ г.


1 Указывается отчетный период.

2 Указывается период предыдущего года, аналогичный отчетному периоду.

Источник - Приказ Минфина России от 27.07.2012 № 109н