Письменное согласие на проведение психологического обследования и использование персональных данных (рекомендуемый образец)
Документ относится к группе «Согласие». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 4 к Инструкции по организации и проведению профессионального психологического отбора во внутренних войсках МВД России
Рекомендуемый образец
Письменное согласие на проведение психологического обследования и использование персональных данных Я, ____________________________________________________________________ (Ф.И.О.) ______________________ года рождения, паспорт: серия ___________, номер ___________, выдан: _________________ дата выдачи ______________, проживающий(ая) по адресу _________________ __________________________, в соответствии с подпунктом 9 части 1 статьи 6, частями 2 и 4 статьи 9, подпунктами 3 - 5 части 2 статьи 10, частями 1 и 2 статьи 11, частью 8 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных _____________________________________ (воинская часть) В лице специалиста по психологическому отбору _________________________ (Ф.И.О.) мне разъяснено следующее: в перечень предоставляемых мной персональных данных входят: паспортные данные, медицинские сведения, касающиеся состояния здоровья, результаты психологического и психофизиологического обследований; целью обработки персональных данных является определение профессиональной психологической пригодности к военной службе во внутренних войсках МВД России (учебе в образовательных учреждениях); в перечень действий с персональными данными входят: получение, автоматизированная статистическая обработка, хранение и учет, использование для оформления заключений и их передача в соответствующее кадровое (медицинскую организацию) подразделение; срок хранения обработанных персональных данных соответствует сроку хранения архивных данных; конфиденциальность предоставляемых персональных данных соответствует условиям, указанным в статье 7 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"; во время обследования осуществляется аудио- и видеосъемка. Я предупрежден(а), что в соответствии с пунктом 1 части 8 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" мой доступ к моим персональным данным ограничен, если их обработка осуществляется в целях обороны страны, безопасности государства и охраны правопорядка. Правильность сообщенных мной сведений, согласие на предоставление, обработку и хранение индивидуальных психологических и психофизиологических персональных данных, а также передачу полученных результатов в соответствующее кадровое (медицинскую организацию) подразделение подтверждаю собственной подписью. Дата "__" ________ 201_ г. Подпись _________________ Я свидетельствую, что разъяснил(а) обследуемому цели и основное содержание психологического обследования. Специалист ________________________ ____________ Дата _________________ (фамилия, имя, отчество) (подпись)
Примечание: формат письменного соглашения - 210 x 300 мм.
Источник - Приказ МВД России от 16.05.2013 № 267
Похожие документы
- Письменное согласие работника на удержание суммы неотработанного аванса (образец заполнения)
- Письменное согласие субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных
- Письменное согласие работника на удержание денежных средств из заработной платы в связи с невозвращением в установленный срок неизрасходованных подотчетных сумм (образец заполнения)
- Письменное согласие работника-инвалида на привлечение к сверхурочной работе (образец заполнения)
- Письменное согласие сособственника имущества на заключение договора вневедомственной охраны имущества физического лица