Подписка о предупреждении об ответственности осужденного, приговоренного к уплате штрафа. Форма № 40

Приложение к Инструкции, утв. Приказом Судебного Департамента при Верховном Суде РФ от 29.04.2003 N 36 (в ред. Приказа Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 18.03.2013 N 61)

Форма N 40

                                 Подписка

"__" ___________ 20__ г. Я, _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, процессуальное положение)
работающий _______________________________________________________________,
(адрес работы)
проживающий ______________________________________________________________,
даю настоящую подписку ____________________________________________________
районному
___________________________________________________________________________
городскому                      (наименование суда)
в  том, что мне предложено в срок ______________ после вступления судебного
акта  в  законную  силу  добровольно  оплатить сумму штрафа ______________,
соответствующие  документы, подтверждающие факт оплаты (квитанция об оплате
и т.д.), представить в суд.
Я  предупрежден,  что при неуплате штрафа по истечении указанного срока
он будет взыскан в принудительном порядке.

_______________________ ___________________________
(подпись)                  (фамилия)

Подписку отобрал        ________________________________ __________________
(фамилия, должность)           (подпись)

"__" ______________ 20__ г.

Источник - Приказ Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 29.04.2003 № 36 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)