Представление на выдачу мореходной книжки (внесение сведений о найме на судно) (образец)

Приложение N 2 к Порядку оформления, выдачи и ведения мореходной книжки (п. 7)

Образец

    Угловой штамп организации
по найму и трудоустройству моряков

Исх. N ____ от "__" _______ 20__ г.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ N _______
на выдачу мореходной книжки (внесение сведений о найме
на судно)

___________________________________________________________________________
(руководителю учреждения, имеющего право выдачи мореходной книжки)
___________________________________________________________________________
Прошу выдать мореходную книжку
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
___________________________________________________________________________
(дата и место рождения)
назначенному на должность _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование судна, судовладелец)
документы, подтверждающие предоставление рабочего места: __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

____________________________________________ _________ ____________________
(должность лица, подписавшего представление) (подпись)  (инициалы, фамилия)

М.П.                                              "__" ____________ 20__ г.
(дата)

ВЫДАНА МОРЕХОДНАЯ КНИЖКА

N МК _____________    "__" _____________ 20__ г. ________
(дата выдачи)

____________________________________  _____________  ______________________
(должность лица, принявшего решение     (подпись)     (инициалы, фамилия)
о выдаче мореходной книжки)

Мореходная книжка зарегистрирована в журнале N ________ за N ______________

"__" ____________ 20__ г.

Источник - Приказ Минтранса России от 19.12.2008 № 214 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)