Представление о назначении пенсии за выслугу лет по заявлению федерального служащего федерального органа, в котором он замещал должность перед увольнением

Приложение N 4 к Правилам обращения за пенсией за выслугу лет федеральных государственных служащих, ее назначения и выплаты, утвержденным Постановлением Минтруда России от 30.06.2003 N 44 (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 19.02.2008 N 76н)

              _____________________________________
(федеральный орган)

В Пенсионный фонд
Российской Федерации

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ ЗА ВЫСЛУГУ ЛЕТ

В соответствии  с  Федеральным  законом   "О   государственном
пенсионном  обеспечении  в  Российской  Федерации" прошу назначить
пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности)
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
замещавшему должность ____________________________________________
(наименование должности на день увольнения
с федеральной службы)
Стаж государственной службы составляет ______ лет
Среднемесячный заработок  для  назначения пенсии за выслугу лет на
должности _________________________ составляет _____ руб. ___ коп.
(наименование должности)
Общая сумма пенсии за выслугу лет и трудовой  пенсии  по  старости
(инвалидности) составляет _____%.
Уволен(а) с государственной службы по основанию:
__________________________________________________________________

К представлению приложены:
1) заявление о назначении пенсии за выслугу лет;
2) справка  о  должностях,  периоды  службы  (работы),  в  которых
включаются в стаж государственной службы для назначения пенсии  за
выслугу лет;
3) справка  о  размере  среднемесячного   заработка   федерального
служащего  за  последние  12  полных месяцев непосредственно перед
увольнением с федеральной службы;
4) копия  приказа  (распоряжения)  об  увольнении  из федерального
органа;
5) копия трудовой книжки;
6) документы,   подтверждающие   периоды,   включаемые   в    стаж
государственной службы для назначения пенсии за выслугу лет,
в том числе:
- копия военного билета;
- подлинник  решения   о  зачете  в  стаж  государственной  службы
иных периодов работы (службы);
- другие  документы,  подтверждающие  стаж  государственной службы
(работы).

Руководитель федерального органа _________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)

Дата _____________                         Место для печати

Источник - Постановление Минтруда РФ от 30.06.2003 № 44 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)