Претензия о возмещении ущерба за недостачу (бой, брак) товара

Приложение No. 1 к приказу Аптечного управления No. 174 от 22.05.1985

     Заказное                          Заведующему складом No. _______
Штамп аптеки                      т. ____________________________

"____"________ 19___ г. No. ___

ПРЕТЕНЗИЯ
на сумму _______ руб. __________ коп.

"___"________ 19__ г. по счету No. _____ от "___"_______ 19___ г.
аптекой No. ________ с аптечного склада No. _________ получен медтовар
в количестве ________________________________________________________.
При приемке товара установлено, что товар поступил в ____________
______________________________________________________________________
(указать состояние тары: в ненарушенной упаковке завода -

______________________________________________________________________
изготовителя, в таре склад, в поврежденной таре, россыпью)

При проверке товара со счетом обнаружено ________________________
(недостача, бой, брак)

______________________________________________________________________
(указать наименование товара, количество, сумму)

в результате  чего  аптеке  причинен  материальный  ущерб на сумму ___
___________________ руб. ___ коп. о чем составлен акт с представителем
______________________________________________________________________
(исполкома,

______________________________________________________________________
незаинтересованной организации, общественности)

Просим перечислить на наш с/с __________________ руб._______ коп.

Приложение:
1. Акт 2-АП (3-АП) No. _________ от "___"______________ 19____ г.
2. Удостоверение No. ___________ от "___"______________ 19____ г.
3. Копия счета No. _____________ от "___"______________ 19____ г.
4. Упаковочные ярлыки.
5. Упаковочные листы подлинник (копия).
6. Ящичные вкладыши.

Заведующий аптекой No. __________              __________________
(подпись)

Источник - Приказ Аптечного управления Мособлисполкома от 22.05.1985 № 174