Приказ (распоряжение) о переводе работника на другую работу (в соответствии с медицинским заключением). Унифицированная форма № Т-5 (образец заполнения)

Образец заполнения

Унифицированная форма N Т-5

                                                         -----------
¦   Код   ¦
+---------+
Форма по ОКУД ¦ 0301004 ¦
Закрытое акционерное общество "Альтаир"             +---------+
------------------------------------------------ по ОКПО ¦077000228¦
наименование организации                     -----------

-----------------------
¦  Номер  ¦   Дата    ¦
¦документа¦составления¦
+---------+-----------+
¦ N 107-к ¦ 06.07.2010¦
ПРИКАЗ ----------+------------
(распоряжение)
о переводе работника на другую работу

---------------
¦    Дата     ¦
-------+-------------+
Перевести на другую работу   ¦  с   ¦  07.07.2010 ¦
+------+-------------+
¦  по  ¦  06.10.2010 ¦
-------+--------------

-----------------
¦Табельный номер¦
+---------------+
Иванов Иван Иванович              ¦     100054    ¦
------------------------------------------------------------------
фамилия, имя, отчество

постоянно
------------------------------------------------------------------
вид перевода (постоянно, временно)

цех N 72
¦---------------------------------------------------
Прежнее место ¦               структурное подразделение
работы    ¦                водитель-экспидитор
¦---------------------------------------------------
¦  должность (специальность, профессия), разряд,
¦         класс (категория) квалификации

медицинское заключение
------------------------------------------------------------------
причина перевода

цех N 18
¦---------------------------------------------------
¦               структурное подразделение
¦                     диспетчер
¦---------------------------------------------------
Новое место  ¦  должность (специальность, профессия), разряд,
работы    ¦         класс (категория) квалификации
¦___________________________________________________
¦
¦                            10 000          00
¦тарифная ставка (оклад) ------------- руб. --- коп.
¦                           цифрами
¦
¦надбавка                _____________ руб. ___ коп.
¦                           цифрами

Основание:

06         июля          10
изменение к трудовому договору от "---" ------------------ 20-- г.
57
N ------; или
1. Медицинское заключение - справка серии МСЭ-2010
другой документ --------------------------------------------------
документ (заявление, медицинское заключение и пр.)

N 0005463789 от 05.07.2010.
------------------------------------------------------------------
2. Предложение о переводе на другую работу от 06.07.2010 N 36.
------------------------------------------------------------------
3. Заявление работника  о  согласии на  перевод на другую работу в
------------------------------------------------------------------
соответствии с медицинским заключением от 06.07.2010.
------------------------------------------------------------------

Генеральный
директор  Р. Олейник    Р.О. Олейник
Руководитель организации ----------- ---------- ------------------
должность   личная  расшифровка подписи
подпись

С приказом (распоряжением)     И. Иванов      07    июля     10
работник ознакомлен      ------------------- "--" -------- 20-- г.
личная подпись

Источник - "Кадровик. Кадровое делопроизводство", 2010, № 11