Протокол принятия устного заявления о преступлении (образец заполнения)

ПРОТОКОЛ принятия устного заявления о преступлении

г. Энск

20 февраля 200* г.

Я, старший дознаватель Советского РОВД города Энска майор милиции Воронова В.С., в соответствии со ст. 141 УПК РФ в помещении Советского РОВД г. Энска, каб. N 12, принял устное заявление от Нониной Тамары Ивановны, 12 января 1940 г. рождения, уроженки д. Коныловка Дубенского района Энской области, гражданки РФ, русской, прож.: г. Энск-777777, ул. Пролетарская, д. 26, кв. 153 (д.т. 23-45-00), работающей дворником в ЖКО НИПИМ (г. Энск, ул. Оружейная, д. 31), предъявившей паспорт серии 70 0*, N 658427, выданный Центральным РОВД г. Энска 03.11.200*.

Об ответственности за заведомо ложный донос по ст. 306 УК РФ предупреждена.

Заявитель

Т.И.Нонина

В заявлении Т.И. Нонина сообщила следующее: в ночь с 19 на 20 февраля 200* года в квартире Коренькова Алексея по адресу: г. Энск, Ленинградский переулок, д. 10, незнакомый мне парень несколько раз ударил меня по лицу и животу и отобрал принадлежащие мне золотые серьги стоимостью 1500 руб.

Приметы парня: на вид 30 - 35 лет, среднего роста, крепкого, нормального телосложения. Волосы коротко подстриженные, темные. Лицо круглое, лоб скошенный. Нос и губы большие. На одном из передних зубов сверху слева зубной протез из желтого металла. На запястье правой руки у мужчины татуировка "Вова".

Заявитель

Т.И.Нонина

Протокол прочитан Нониной Т.И. лично.

Заявление с моих слов записано правильно.

Замечания к протоколу отсутствуют.

Заявитель

Т.И.Нонина

Старший дознаватель Советского

РОВД г. Энска

майор милиции

В.С.Воронова

Источник - "Возбуждение и отказ в возбуждении уголовного дела"