Протокол технического состояния внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования по результатам проведенного технического диагностирования (рекомендуемый образец)

Приложение N 3 к Правилам проведения технического диагностирования внутридомового и внутриквартирного газового оборудования, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от "__" ________ 2013 г. N ___

(рекомендуемый образец)

                                 Протокол

___________________________________________________
(наименование метода неразрушающего контроля)

Дата проведения контроля: _________________________________________________
Адрес объекта: ____________________________________________________________
N квартиры (N подъезда): __________________________________________________
Наименование организации: _________________________________________________
Свидетельство об аттестации ЛНК: __________________________________________
Заказчик (собственник, пользователь): _____________________________________

Приборы, применяемые при проведении контроля:

Наименование прибора Марка прибора Заводской номер прибора Свидетельство о поверке, срок следующей поверки

Результаты контроля:

Наименование контролируемой величины Номинальное значение контролируемой величины (по паспорту, проектной документации) Фактическое (измеренное) значение величины Заключение по результатам контроля

Исполнители:

_______________________________   _____________   _________________________
(Должность)               (Подпись)             (Ф.И.О.)

Удостоверение от _____________ N ______.

Источник - Приказ Ростехнадзора от 17.12.2013 № 613