29 марта 2024 года, пятница 17:53
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +34

Протокол УЗ-исследования в 1 (2/3) триместре беременности

Документ относится к группе «Протокол». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение 5 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 2 декабря 2010 г. N 951



Протокол УЗ-исследования в 1 триместре беременности N: _________ дата: _________

--------------------------------------------------------------------------------------------
¦Ф.И.О.: ________________________________________________________ Возраст: ________________¦
¦                  -¬                     -¬                                               ¦
¦Вид исследования: L- трансабдоминальный; L- трансвагинальный                              ¦
¦Первый день последней менструации _________ срок беременности _______ нед. _______ дня(ей)¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦В полости матки визуализируется ____ плодное(ых) яйцо(а) _______ плод(а)                  ¦
¦КТР: ______ мм, что соответствует _________ неделе беременности                           ¦
¦                    -¬       -¬                                                           ¦
¦Сердцебиение плода: L- есть; L- нет; ЧСС _________ уд./мин.                               ¦
¦Толщина воротникового пространства: _________ мм                                          ¦
¦               -¬                     -¬                                                  ¦
¦Носовая кость: L- не визуализируется; L- визуализируется, длина ________ мм               ¦
¦                             -¬        -¬                                                 ¦
¦Кровоток в венозном протоке: L- норма; L- реверс                                          ¦
¦                              -¬     -¬                                                   ¦
¦Трикуспидальная регургитация: L- да; L- нет                                               ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Анатомия эмбриона/плода:                                                                  ¦
¦Кости свода черепа: __________________ Передняя брюшная стенка (целостность): ___________ ¦
¦Сосудистые сплетения: ________________ Желудок: _________________________________________ ¦
¦Срединное м-эхо: _____________________ Мочевой пузырь: __________________________________ ¦
¦Позвоночник: _________________________            верхние: ______________________________ ¦
¦                                       Конечности ________                                ¦
¦Сердце 4-кам. срез: __________________            нижние: _______________________________ ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦                            -¬                                                            ¦
¦Врожденные пороки развития: L- Не обнаружено;                                             ¦
¦-¬                                                                                        ¦
¦L- Обнаружено: __________________________________________________________________________ ¦
¦_________________________________________________________________________________________ ¦
¦Особенности строения плода: _____________________________________________________________ ¦
¦_________________________________________________________________________________________ ¦
¦                                      -¬           -¬         -¬            -¬            ¦
¦Преимущественная локализация хориона: L- передняя, L- задняя, L- дно матки, L- область    ¦
¦                  -¬                                                                      ¦
¦внутреннего зева, L- другое: ____________________________________________________________ ¦
¦                   -¬              -¬                                                     ¦
¦Структура хориона: L- не изменена; L- изменена                                            ¦
¦Миометрий: ______________________________________________________________________________ ¦
¦_________________________________________________________________________________________ ¦
¦              -¬                     -¬                                                   ¦
¦Визуализация: L- удовлетворительная; L- затруднена вследствие: __________________________ ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                                          ¦
¦Заключение: _____________________________________________________________________________ ¦
¦_________________________________________________________________________________________ ¦
¦Рекомендовано: __________________________________________________________________________ ¦
¦_________________________________________________________________________________________ ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------

Ф.И.О. врача, подпись:


Протокол УЗ-исследования в 2/3 триместре беременности N: _________ дата: _________

--------------------------------------------------------------------------------------------
¦Ф.И.О.: __________________________________________________ Возраст: _____________________ ¦
¦                  -¬                     -¬                                               ¦
¦Вид исследования: L- трансабдоминальный; L- трансвагинальный                              ¦
¦Первый день последней менструации ______________ срок беременности ____ нед. _____ дня(ей)¦
¦                             -¬           -¬                                              ¦
¦Имеется __________ плод(ы) в L- головном; L- тазовом предлежании                          ¦
¦                    -¬       -¬     -¬            -¬                                      ¦
¦Сердцебиение плода: L- есть; L- нет L- ритмичное; L- аритмичное ________ уд./мин.         ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Фетометрия:¦                                                                              ¦
+-----------+------------------------------------------------------------------------------+
¦                   простая                  ¦                 расширенная                 ¦
¦                                            ¦                                             ¦
¦       Бипариетальный размер головы: ____ мм¦           Длина костей голени: левой ____ мм¦
¦            Лобно-затылочный размер: ____ мм¦                               правой ____ мм¦
¦                  Окружность живота: ____ мм¦          Длина плечевой кости: левой ____ мм¦
¦              Длина бедренной кости: ____ мм¦                               правой ____ мм¦
¦                  Окружность головы: ____ мм¦      Длина костей предплечья: левого ____ мм¦
¦                                            ¦                              правого ____ мм¦
+--------------------------------------------+---------------------------------------------+
¦               -¬                                            -¬                           ¦
¦Размеры плода: L- пропорциональны и соответствуют ____ нед.; L- непропорциональны и       ¦
¦                        -¬                                                                ¦
¦соответствуют ___ нед.; L- непропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности   ¦
¦Предполагаемая масса плода ___ грамм                                                      ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Анатомия плода:¦                                                                          ¦
+---------------+--------------------------------------------------------------------------+
¦                         ¦Норма¦ Замечания  ¦                         ¦Норма¦ Замечания   ¦
¦                         ------+------------+                         ------+-------------+
¦                         -¬                 ¦                          -¬                 ¦
¦      Кости свода черепа L- ________________¦              Позвоночник L- ________________¦
¦                         -¬                 ¦                          -¬                 ¦
¦ Боковые желудочки мозга L- ________________¦                   Легкие L- ________________¦
¦                         -¬                 ¦                          -¬                 ¦
¦        Большая цистерна L- ________________¦   4-камерный срез сердца L- ________________¦
¦                         -¬                 ¦                          -¬                 ¦
¦                Мозжечок L- ________________¦      Срез через 3 сосуда L- ________________¦
¦                         -¬                 ¦                          -¬                 ¦
¦   Полость прозр. пер-ки L- ________________¦                  Желудок L- ________________¦
¦                         -¬                 ¦                          -¬                 ¦
¦  Профиль, носовая кость L- ________________¦                 Кишечник L- ________________¦
¦                         -¬                 ¦     Целостность передней -¬                 ¦
¦                Глазницы L- ________________¦           брюшной стенки L- ________________¦
¦                         -¬                 ¦                          -¬                 ¦
¦  Носогубный треугольник L- ________________¦           Мочевой пузырь L- ________________¦
¦                         -¬                 ¦                          -¬                 ¦
¦                 верхние L- ________________¦                    Почки L- ________________¦
¦      Конечности         -¬                 ¦                          -¬                 ¦
¦                  нижние L- ________________¦                Гениталии L- ________________¦
---------------------------------------------+----------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------
¦Плацента, пуповина, околоплодные воды:¦                                                   ¦
+---------------------------------------                                                   ¦
¦                      -¬              -¬                      -¬                -¬        ¦
¦Плацента расположена: L- по передней; L- задней стенке матки; L- больше справа; L- слева; ¦
¦-¬                                                                                        ¦
¦L- на дне; на _______ см выше внутреннего зева                                            ¦
¦                  -¬             -¬                        -¬                             ¦
¦Толщина плаценты: L- нормальная; L- увеличена на _____ мм; L- уменьшена до ____ мм        ¦
¦Структура плаценты _____________________                                                  ¦
¦                            -¬                -¬                                          ¦
¦Степень зрелости _________, L- соответствует; L- не соответствует сроку беременности      ¦
¦                             -¬             -¬             -¬                             ¦
¦Количество околоплодных вод: L- нормальное, L- многоводие, L- маловодие                   ¦
¦Индекс амниотической жидкости ________ мм, при норме ______ мм                            ¦
¦                                                              -¬         -¬               ¦
¦Пуповина имеет _____ сосуда; Шейка матки _____ мм Внутр. зев: L- закрыт; L- открыт        ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Врожденные пороки развития:¦-¬                                                            ¦
+----------------------------L- не обнаружены;                                             ¦
¦-¬                                                                                        ¦
¦L- обнаружены: __________________________________________________________________________ ¦
¦_________________________________________________________________________________________ ¦
¦Особенности строения плода ______________________________________________________________ ¦
¦_________________________________________________________________________________________ ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Допплерометрия: маточно-плацентарный кровоток/плодовый кровоток¦                          ¦
+----------------------------------------------------------------                          ¦
¦Маточная артерия правая ______; левая _______; среднемозговая артерия ___________________ ¦
¦Артерия пуповины плода __________________; Аорта плода ___________________                ¦
¦Кровоток в венозном протоке ________________                                              ¦
¦                    -¬      -¬                                                            ¦
¦Нарушения кровотока L- нет; L- есть: ____________________________________________________ ¦
¦                    -¬                     -¬                                             ¦
¦Визуализация плода: L- удовлетворительная; L- затруднена вследствие _____________________ ¦
¦_________________________________________________________________________________________ ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Заключение: _____________________________________________________________________________ ¦
¦_________________________________________________________________________________________ ¦
¦_________________________________________________________________________________________ ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Рекомендовано: __________________________________________________________________________ ¦
¦_________________________________________________________________________________________ ¦
¦_________________________________________________________________________________________ ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------

Ф.И.О. врача/подпись: ______________________


Источник - Приказ Минздрава МО от 02.12.2010 № 951