Путевка для ребенка в детский санаторий. Форма № 077/у-02

Приложение к Приказу Минздрава России от 10 июля 2002 г. N 223

                                            Код учреждения по ОКУД ________
Код учреждения по ОКОНХ _______

Министерство здравоохранения                Медицинская документация
Российской Федерации                          Форма N 077/у-02
Утверждена Приказом
Наименование санатория                          Минздрава России
_____________________________               от 10 июля 2002 г. N 223
_____________________________

ПУТЕВКА
в детский санаторий N ___
(бесплатная)
для ребенка в возрасте от ___ до ___ лет
с заболеваниями ________________________________
(медицинский профиль)
с одним родителем, без родителя (нужное подчеркнуть)
сроком с __________ 20__ г. до ____________ 20__ г.

Фамилия, имя ребенка ______________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Домашний адрес и телефон __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество родителя (опекуна) _________________________________
___________________________________________________________________________
Место работы и телефон родителя (опекуна) _________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование и адрес учреждения, выдавшего путевку ________________________
___________________________________________________________________________

Подпись лица, выдавшего путевку ______________
Дата выдачи путевки __________________________           М.П.

Стр. 1

Показания для ребенка
(в соответствии с медицинским профилем)

1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________

Показания для взрослого

1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________

Требования при направлении и приеме в санаторий

1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________

Путевка действительна при наличии:

1. Санаторно-курортной карты.
2. Страхового полиса обязательного медицинского страхования.
3. Выписки из истории болезни с данными клинико-лабораторного
обследования давностью не более 1 месяца.
4. Анализа на энтеробиоз.
5. Справки  об  отсутствии  контакта  с  инфекционными  больными  по  месту
жительства.
6. Справки врача-дерматолога об отсутствии заразных заболеваний кожи.
Адрес санатория, телефон _______________________________________________
________________________________________________________________________
Путь следования ________________________________________________________

Стр. 2

Противопоказания для санаторного лечения

общие

1. Все заболевания в остром периоде.
2. Соматические заболевания, требующие лечения в условиях стационара.
3. Инфекционные и паразитарные заболевания и бациллоносительство.
4. Злокачественные новообразования (кроме специализированных санаториев).
5. Амилоидоз внутренних органов.
6. Туберкулез.
7. Судорожные  припадки,  их  эквиваленты,  умственная  отсталость   (кроме
специализированных санаториев для  детей  с  церебральными  параличами),
патологическое развитие личности с выраженными расстройствами  поведения
и социальной адаптации.
8. Заболевания, требующие постоянного индивидуального ухода за ребенком.
9. Сопутствующие заболевания, противопоказанные для данного курорта или
санатория.

для санатория

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Дети с противопоказаниями по возрасту
и заболеванию в санаторий не принимаются

Стр. 3

Отрывной талон к путевке N ____
(подлежит возврату в учреждение, выдавшее путевку)

___________________________________________________________________________
(название санатория)

Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Возраст ___________________________________________________________________
Срок лечения с __________ по ______________ 20__ г.

Подпись _________________                         Печать
санатория
Стр. 4
Формат А4 с оборотом
Бланк
Срок хранения 3 года

Источник - Приказ Минздрава России от 10.07.2002 № 223