Путевка в муниципальное дошкольное образовательное учреждение г. Рошаль Московской области

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей в образовательные учреждения, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады)"

ФОРМА

1 сторона

Отдел образования администрации городского округа Рошаль

ПУТЕВКА в муниципальное дошкольное образовательное учреждение

Дата ___________________________ N _________________________
МДОУ ______________________________________________________________________
Фамилия, имя ребенка ______________________________________________________
Дата рождения ребенка _____________________________________________________
(число, месяц, год)
Адрес места жительства ребенка ____________________________________________

М.П. Подпись ответственного лица

2 сторона

---------------------------------------------------------------------------
¦СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ         ¦СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ ¦                       ¦
+---------------------------+---------------------+-----------------------+
¦Пол                        ¦Ф.И.О. отца          ¦                       ¦
+---------------------------+---------------------+-----------------------+
¦Родной язык                ¦                     ¦                       ¦
+---------------------------+---------------------+-----------------------+
¦Дата поступления в МДОУ N  ¦Ф.И.О. матери        ¦                       ¦
+---------------------------+---------------------+-----------------------+
¦В какую группу поступил    ¦                     ¦                       ¦
+---------------------------+---------------------+-----------------------+
¦                           ¦Место работы отца,   ¦                       ¦
+---------------------------+занимаемая должность +-----------------------+
¦Дата выбытия               ¦                     ¦                       ¦
+---------------------------+---------------------+-----------------------+
¦Куда выбыл, причина выбытия¦                     ¦                       ¦
+---------------------------+---------------------+-----------------------+
¦                           ¦Место работы матери, ¦                       ¦
+---------------------------+занимаемая должность +-----------------------+
¦                           ¦                     ¦                       ¦
----------------------------+---------------------+------------------------

Заведующий МДОУ N _____________________________________

Источник - Постановление администрации городского округа Рошаль МО от 24.01.2011 № 17 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)