Путевой лист грузового автомобиля (для казенного учреждения). Типовая межотраслевая форма № 4-С (образец заполнения)
Документ относится к группе «Путевой лист». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Типовая межотраслевая форма N 4-С
Утверждена
Постановлением
Госкомстата России
от 28.11.1997 N 78
Место для штампа организации ПУТЕВОЙ ЛИСТ - 246 ГРУЗОВОГО АВТОМОБИЛЯ ------- N --- серия 28 марта 13 ---------- "--" ----- 20-- г. ¦ Коды ¦ +--------+ Государственное казенное ¦ ¦ учреждение "Дирекция", Форма по ОКУД ¦ 0345004¦ Московская обл., г. Железнодорожный, +--------+ ул. Садовая, вл. 2, (49651) 5-55-55 ¦ ¦ Организация ------------------------------------- по ОКПО ¦89566545¦ наименование, адрес и номер телефона ---------- ----------------------------------------------------- ¦ Работа водителя и автомобиля ¦ ----------+---------------------------------------------------+ ¦ Код ¦¦операция¦время по графику¦нуле-¦пока- ¦время фак-¦ +--------+¦ +----------------+вой ¦зание ¦тическое, ¦ ¦ 1 сменদ ¦чис-¦ме-¦ч ¦мин.¦про- ¦спидо- ¦число, ме-¦ Режим работы +--------+¦ ¦ло ¦сяц¦ ¦ ¦бег, ¦метра, ¦сяц, ч, ¦ ¦ 2 ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км ¦км ¦мин. ¦ Колонна +--------++--------+----+---+--+----+-----+--------+----------+ ¦ 2 ¦¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ Бригада +--------++--------+----+---+--+----+-----+--------+----------+ Hyundai Porter 2,5d MT (фургон) ¦ ¦¦выезд из¦ 28 ¦ 03¦ 8¦ 00 ¦ 2,5 ¦32 100,5¦ 28.03; ¦ Марка автомобиля -------------------------------------- +--------+¦гаража ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 08:00 ¦ а566од/ ¦ ¦+--------+----+---+--+----+-----+--------+----------+ 50rus ¦ 026 ¦¦возвра- ¦ 28 ¦ 03¦12¦ 00 ¦41 ¦32 204 ¦ 28.03; ¦ Государственный номерной знак ---------- Гаражный номер +--------+¦щение в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 12:20 ¦ Румянов Вадим Олегович ¦ 055 ¦¦гараж ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Водитель ------------------------------ Табельный номер -------------------+----+---+--+----+-----+--------+----------- фамилия, имя, отчество --------------------------------------------------------- 77 МА 569 719 B, C ¦ Движение горючего ¦Время рабо- ¦ Удостоверение N ------------------- Класс --------------- +------------------------------------------+ты, ч, мин. ¦ ¦ горючее ¦вы-¦остаток при¦сда-¦коэф- +------------+ -стандартная, ограниченная- +--------------+да-+-----------+но, ¦фици- ¦спец-¦двига-¦ Лицензионная карточка --------------------------- ¦ марка ¦код ¦но,¦выез-¦воз- ¦л ¦ент ¦обо- ¦теля ¦ ненужное зачеркнуть ¦ ¦мар-¦л ¦де, л¦вра- ¦ ¦изме- ¦рудо-¦ ¦ Регистрационный N ___________ Серия _______ N ________ ----------¦ ¦ки ¦ ¦ ¦ще- ¦ ¦нения ¦вания¦ ¦ - Государственный - ¦ - ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦нии, ¦ ¦нормы ¦ ¦ ¦ Прицеп 1 ----- номерной знак ----------- Гаражный номер +--------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ марка ¦ - ¦+---------+----+---+-----+-----+----+------+-----+------+ - Государственный - ¦ ¦¦ 9 ¦ 10 ¦ 11¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ Прицеп 2 ----- номерной знак ----------- Гаражный номер +--------++---------+----+---+-----+-----+----+------+-----+------+ марка ¦ - ¦¦Дизельное¦ ДТ ¦ - ¦ 36 ¦ 24 ¦ - ¦+1,3 л¦ - ¦ 3:55 ¦ - Государственный - ¦ ¦¦ топливо ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на 1 т¦ ¦ ¦ Прицеп 3 ----- номерной знак ----------- Гаражный номер +--------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ груза¦ ¦ ¦ марка ¦ - ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на ¦ ¦ ¦ - Государственный - ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦100 км¦ ¦ ¦ Прицеп 4 ----- номерной знак ----------- Гаражный номер ----------+---------+----+---+-----+-----+----+------+-----+------+ марка - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ Сопровождающие лица: ---------------------------------------- +---------+----+---+-----+-----+----+------+-----+------+ _________________________________________________________________ ¦ ПОДПИСЬ ¦ +-------------------------------------------------------+ ¦ заправщика ¦меха-¦меха-¦за- ¦ диспетчера ¦ ¦ ¦ника ¦ника ¦пра-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вщи-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ка ¦ ¦ +------------------+-----+-----+----+-------------------+ -------------------+-----+-----+----+-------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ЗАДАНИЕ ВОДИТЕЛЮ ¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦в чье распоряжение¦время при-¦ адрес пункта ¦ наименование груза ¦коли-¦рассто-¦перевезти¦ ¦ (наименование и ¦бытия, ч, +--------------------------+ ¦чест-¦яние, ¦ тонн ¦ ¦ адрес заказчика) ¦мин. ¦ погрузки ¦ разгрузки ¦ ¦во ¦км ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ездок¦ ¦ ¦ +------------------+----------+----------+---------------+--------------------+-----+-------+---------+ ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ +------------------+----------+----------+---------------+--------------------+-----+-------+---------+ ¦ГБУ Колледж N 1, ¦ 8:45 ¦Московская¦г. Москва, ул. ¦Деревообрабатывающий¦ 1 ¦ 60 ¦ 0,13 ¦ ¦Московская обл., ¦ ¦обл., ¦Северодвинская,¦долбежный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Павлово-Посадский ¦ ¦Павлово- ¦25 ¦(пазовальный) станок¦ ¦ ¦ ¦ ¦р-н, г. Ликино, ¦ ¦Посадский ¦ ¦719 AS ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ул. Утренняя, ¦ ¦р-н, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вл. 5 ¦ ¦г. Ликино,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ул. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Утренняя, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вл. 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+----------+----------+---------------+--------------------+-----+-------+---------+ ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +------------------+----------+----------+---------------+--------------------+-----+-------+---------+ ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +------------------+----------+----------+---------------+--------------------+-----+-------+---------+ ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +------------------+----------+----------+---------------+--------------------+-----+-------+---------+ ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ -------------------+----------+----------+---------------+--------------------+-----+-------+---------+ Итого ¦ 1 ¦ 60 ¦ 0,13 ¦ ------+-------+---------- Водительское удостоверение Автомобиль технически исправен ________ Отметки организации - ----- проверил, задание выдал, Выезд разрешен. владельца автотранспорта ----- - Колесниченко Г.А. ------------------------------ выдать горючего -------------- литров Механик _______ ----------------------- ------------------------------ Раевская О.Е. подпись расшифровка подписи ------------------------------ Диспетчер _______ ------------------- ------------------------------ подпись расшифровка подписи Автомобиль принял. ------------------------------ Румянов О.В. ------------------------------ Водитель _______ ---------------------- ------------------------------ Водитель по состоянию здоровья подпись расшифровка подписи ------------------------------ к управлению автомобилем ------------------------------ Врач-терапевт ------------------------------ допущен ------------- _______ При возвращении исправен ------------------------------ должность подпись автомобиль ------------ ------------------------------ Озерова З.О. -неисправен- --------------------- расшифровка подписи Сдал Румянов О.В. Место для водитель _______ ----------------------- штампа 28.03.2013 7:40 подпись расшифровка подписи Принял Колесниченко Г.А. механик _______ ------------------------ подпись расшифровка подписи
Оборотная сторона формы N 4-С
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАДАНИЯ ¦ Наименование ¦Подпись¦ +------------------------------------------------------------------------------------------------------+ грузоот- ¦и ¦ ¦пункт погрузки,¦но- ¦ прибытие ¦убытие ¦ номер прицепа ¦ номера приложенных товарно- ¦ правителя ¦печать ¦ ¦ разгрузки и ¦мер +------------------+-------+---------------+ транспортных документов (ТТД) ¦ (грузополу- ¦грузо- ¦ ¦ перецепки ¦езд-¦ число ¦ч ¦мин.¦ч ¦мин.¦при-¦убыв-¦по- ¦ ¦ чателя) ¦отпра- ¦ ¦ прицепов ¦ки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦быв-¦ших ¦рож-¦ ¦ ¦вителя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ших ¦ ¦ний ¦ ¦ ¦(грузо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦про-¦ ¦ ¦получа-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бег ¦ ¦ ¦теля) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цепа¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+----+----------+--+----+--+----+----+-----+----+--------------------------------------+--------------+-------+ ¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦29¦ 30 ¦31¦ 32 ¦ 33 ¦ 34 ¦ 35 ¦ 36 ¦ 37 ¦ 38 ¦ 39 ¦ 40 ¦ +---------------+----+----------+--+----+--+----+----+-----+----+------------+-----------+-------------+--------------+-------+ ¦Московская ¦ 1 ¦28.03.2013¦ 8¦ 45 ¦ 9¦ 00 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ГБУ Колледж ¦ - ¦ ¦обл., Павлово- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N 1 ¦ ¦ ¦Посадский р-н, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦г. Ликино, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ул. Утренняя, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вл. 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+----+----------+--+----+--+----+----+-----+----+------------+-----------+-------------+--------------+-------+ ¦г. Москва, ул. ¦ 1 ¦28.03.2013¦11¦ 00 ¦11¦ 10 ¦ - ¦ - ¦ - ¦Транспортная¦ ТТН (1-Т) ¦Акт о приеме-¦ООО ¦ - ¦ ¦Северодвинская,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ накладная ¦ АМ N 0332 ¦ передаче ¦"Эко-ремонт" ¦ ¦ ¦25 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N 0332 ¦ ¦ объекта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ основных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (ОС-1) N 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 28.03.2013 ¦ ¦ ¦ +---------------+----+----------+--+----+--+----+----+-----+----+------------+-----------+-------------+--------------+-------+ ¦- ¦ - ¦ - ¦ -¦ - ¦ -¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ ----------------+----+----------+--+----+--+----+----+-----+----+------------+-----------+-------------+--------------+-------- Всего ¦ 1 ¦ ТТД в количестве ¦ 3 ¦ Три ------ --------------- ------------ шт. прописью Таксировка Румянов О.В. Раевская О.Е. Сдал водитель _______ --------------- Принял диспетчер _______ --------------- подпись расшифровка подпись расшифровка подписи подписи Отклонение времени Особые отметки: -------------------- -------------------------------------------- нахождения в пути от планируемого ¦ Простои на линии ¦Подпись ¦ ------------------------------------ +---------------------------------+ответст-¦ и перерасход топлива произошли ¦ причина ¦дата (число, месяц),¦венного ¦ ------------------------------------ +------------+ время, ч, мин. ¦лица ¦ по причине затрудненного движения ¦наимено-¦код+--------------------+ ¦ ------------------------------------ ¦вание ¦ ¦начало ¦ окончание ¦ ¦ по Горьковскому шоссе--------------- +--------+---+-------+------------+--------+ ------------------------------------ ¦ 41 ¦ 42¦ 43 ¦ 44 ¦ 45 ¦ - +--------+---+-------+------------+--------+ ------------------------------------ ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +--------+---+-------+------------+--------+ ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +--------+---+-------+------------+--------+ ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ ---------+---+-------+------------+--------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ АВТОМОБИЛЯ И ПРИЦЕПОВ ¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ расход ¦ время в наряде, ч, мин. ¦коли- ¦ пробег, км ¦переве- ¦выполне- ¦ Зарплата ¦ ¦горючего,+--------------------------------------+чество +-------------------+зено, т ¦но, ткм +----------+ ¦ л ¦ всего ¦ в том числе автомобиля ¦ ¦ общий ¦ в том +---------+---------+код¦сумма,¦ +---------+---------+----------------------------+-------+ ¦числе с ¦все-¦в ¦все-¦в ¦ ¦ руб. ¦ ¦по ¦фак-¦ав- ¦при-¦в ¦ в простое ¦ез-¦за-¦ ¦ грузом ¦го ¦том ¦го ¦том ¦ ¦ коп. ¦ ¦нор-¦ти- ¦то- ¦цепа¦дви-+-----------------------+док¦ез-+----------+--------+ ¦чис-¦ ¦чис-¦ ¦ ¦ ¦ме ¦чес-¦мо- ¦ ¦же- ¦все-¦ под ¦по ¦ ¦дов¦авто-¦при-¦ав-¦при-¦ ¦ле ¦ ¦ле +---+------+ ¦ 1 ¦ки ¦би- ¦ ¦нии ¦го ¦погрузкой, ¦техни-¦ ¦ ¦моби-¦цепа¦то-¦цепа¦ ¦на ¦ ¦на ¦65 ¦ 66 ¦ ¦ ¦ ¦ля ¦ ¦ ¦ ¦разгрузкой ¦ческим¦ ¦ ¦ля ¦ ¦мо-¦ ¦ ¦при-¦ ¦при-+---+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+неис- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦би-¦ ¦ ¦це- ¦ ¦це- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦все-¦сверх-¦прав- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ля ¦ ¦ ¦пах ¦ ¦пах +---+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦го ¦нор- ¦ностям¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мат. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+ +----+----+----+----+----+----+----+------+------+---+---+-----+----+---+----+----+----+----+----+---+------+ ¦ 46 ¦ 47 ¦ 48 ¦ 49 ¦ 50 ¦ 51 ¦ 52 ¦ 53 ¦ 54 ¦55 ¦56 ¦ 57 ¦ 58 ¦59 ¦ 60 ¦ 61 ¦ 62 ¦ 63 ¦ 64 ¦ ¦ ¦ +----+----+----+----+----+----+----+------+------+---+---+-----+----+---+----+----+----+----+----+---+------+ ¦11,4¦ 12 ¦4:20¦ - ¦3:55¦0:25¦0:25¦ - ¦ - ¦ 1 ¦ 2 ¦ 104 ¦ - ¦ 60¦ - ¦0,13¦ - ¦ 7,8¦ - ¦ - ¦544-25¦ +----+----+----+----+----+----+----+------+------+---+---+-----+----+---+----+----+----+----+----+---+------+ ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ -----+----+----+----+----+----+----+------+------+---+---+-----+----+---+----+----+----+----+----+---+------- Пацаков П.А. ------------ ------------- Автомобиль, ------ Таксировщик _______ ------------ Код марок: Автомобиля ¦HP 2,5d MT¦ Прицепов ¦ - ¦ - ¦ - ¦ дни в работе ¦ 1 ¦ подпись расшифровка ------------ ----+---+---- ------ подписи
1 10,2 л/100 км + 1,3 л на 1 т груза на 100 км.
Похожие документы
- Путевой лист грузового автомобиля. Типовая межотраслевая форма № 4-С (образец заполнения)
- Путевой лист грузового автомобиля. Типовая межотраслевая форма № 4-С (образец заполнения). Вариант 3
- Путевой лист грузового автомобиля. Типовая межотраслевая форма № 4-П (образец заполнения)
- Путевой лист (образец заполнения)
- Путевой лист грузового автомобиля. Типовая межотраслевая форма № 4-С (образец заполнения). Вариант 2