29 июня 2022 года, среда 00:48
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +34

Путевой лист грузового автомобиля (для казенного учреждения). Типовая межотраслевая форма № 4-С (образец заполнения)

Документ относится к группе «Путевой лист». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Типовая межотраслевая форма N 4-С



Утверждена
Постановлением
Госкомстата России
от 28.11.1997 N 78



Место для штампа
организации

ПУТЕВОЙ ЛИСТ
-         246
ГРУЗОВОГО АВТОМОБИЛЯ ------- N ---
серия
28  марта   13                      ----------
"--" ----- 20-- г.                   ¦  Коды  ¦
+--------+
Государственное казенное                      ¦        ¦
учреждение "Дирекция",          Форма по ОКУД ¦ 0345004¦
Московская обл., г. Железнодорожный,          +--------+
ул. Садовая, вл. 2, (49651) 5-55-55           ¦        ¦
Организация ------------------------------------- по ОКПО ¦89566545¦
наименование, адрес и номер телефона          ----------
-----------------------------------------------------
¦           Работа водителя и автомобиля            ¦
----------+---------------------------------------------------+
¦  Код   ¦¦операция¦время по графику¦нуле-¦пока-   ¦время фак-¦
+--------+¦        +----------------+вой  ¦зание   ¦тическое, ¦
¦ 1 сменদ        ¦чис-¦ме-¦ч ¦мин.¦про- ¦спидо-  ¦число, ме-¦
Режим работы +--------+¦        ¦ло  ¦сяц¦  ¦    ¦бег, ¦метра,  ¦сяц, ч,   ¦
¦    2   ¦¦        ¦    ¦   ¦  ¦    ¦км   ¦км      ¦мин.      ¦
Колонна +--------++--------+----+---+--+----+-----+--------+----------+
¦    2   ¦¦    1   ¦ 2  ¦ 3 ¦4 ¦ 5  ¦  6  ¦   7    ¦    8     ¦
Бригада +--------++--------+----+---+--+----+-----+--------+----------+
Hyundai Porter 2,5d MT (фургон)        ¦        ¦¦выезд из¦ 28 ¦ 03¦ 8¦ 00 ¦ 2,5 ¦32 100,5¦  28.03;  ¦
Марка автомобиля -------------------------------------- +--------+¦гаража  ¦    ¦   ¦  ¦    ¦     ¦        ¦   08:00  ¦
а566од/                   ¦        ¦+--------+----+---+--+----+-----+--------+----------+
50rus                     ¦   026  ¦¦возвра- ¦ 28 ¦ 03¦12¦ 00 ¦41   ¦32 204  ¦  28.03;  ¦
Государственный номерной знак ---------- Гаражный номер +--------+¦щение в ¦    ¦   ¦  ¦    ¦     ¦        ¦   12:20  ¦
Румянов Вадим Олегович                         ¦   055  ¦¦гараж   ¦    ¦   ¦  ¦    ¦     ¦        ¦          ¦
Водитель ------------------------------ Табельный номер -------------------+----+---+--+----+-----+--------+-----------
фамилия, имя, отчество                               ---------------------------------------------------------
77 МА 569 719             B, C                    ¦             Движение горючего            ¦Время рабо- ¦
Удостоверение N ------------------- Класс ---------------         +------------------------------------------+ты, ч, мин. ¦
¦    горючее   ¦вы-¦остаток при¦сда-¦коэф- +------------+
-стандартная, ограниченная-                 +--------------+да-+-----------+но, ¦фици- ¦спец-¦двига-¦
Лицензионная карточка ---------------------------                 ¦  марка  ¦код ¦но,¦выез-¦воз- ¦л   ¦ент   ¦обо- ¦теля  ¦
ненужное зачеркнуть                    ¦         ¦мар-¦л  ¦де, л¦вра- ¦    ¦изме- ¦рудо-¦      ¦
Регистрационный N ___________ Серия _______ N ________  ----------¦         ¦ки  ¦   ¦     ¦ще-  ¦    ¦нения ¦вания¦      ¦
-   Государственный     -                    ¦    -   ¦¦         ¦    ¦   ¦     ¦нии, ¦    ¦нормы ¦     ¦      ¦
Прицеп 1 ----- номерной знак ----------- Гаражный номер +--------+¦         ¦    ¦   ¦     ¦л    ¦    ¦      ¦     ¦      ¦
марка                                          ¦    -   ¦+---------+----+---+-----+-----+----+------+-----+------+
-   Государственный     -                    ¦        ¦¦    9    ¦ 10 ¦ 11¦  12 ¦  13 ¦ 14 ¦  15  ¦  16 ¦  17  ¦
Прицеп 2 ----- номерной знак ----------- Гаражный номер +--------++---------+----+---+-----+-----+----+------+-----+------+
марка                                          ¦    -   ¦¦Дизельное¦ ДТ ¦ - ¦  36 ¦  24 ¦  - ¦+1,3 л¦  -  ¦ 3:55 ¦
-   Государственный     -                    ¦        ¦¦ топливо ¦    ¦   ¦     ¦     ¦    ¦на 1 т¦     ¦      ¦
Прицеп 3 ----- номерной знак ----------- Гаражный номер +--------+¦         ¦    ¦   ¦     ¦     ¦    ¦ груза¦     ¦      ¦
марка                                          ¦    -   ¦¦         ¦    ¦   ¦     ¦     ¦    ¦  на  ¦     ¦      ¦
-   Государственный     -                    ¦        ¦¦         ¦    ¦   ¦     ¦     ¦    ¦100 км¦     ¦      ¦
Прицеп 4 ----- номерной знак ----------- Гаражный номер ----------+---------+----+---+-----+-----+----+------+-----+------+
марка                             -                      ¦    -    ¦  - ¦ - ¦  -  ¦  -  ¦  - ¦   -  ¦  -  ¦   -  ¦
Сопровождающие лица: ---------------------------------------- +---------+----+---+-----+-----+----+------+-----+------+
_________________________________________________________________ ¦                       ПОДПИСЬ                         ¦
+-------------------------------------------------------+
¦    заправщика    ¦меха-¦меха-¦за- ¦     диспетчера    ¦
¦                  ¦ника ¦ника ¦пра-¦                   ¦
¦                  ¦     ¦     ¦вщи-¦                   ¦
¦                  ¦     ¦     ¦ка  ¦                   ¦
+------------------+-----+-----+----+-------------------+
-------------------+-----+-----+----+--------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦                                     ЗАДАНИЕ ВОДИТЕЛЮ                                                ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦в чье распоряжение¦время при-¦      адрес пункта        ¦ наименование груза ¦коли-¦рассто-¦перевезти¦
¦ (наименование и  ¦бытия, ч, +--------------------------+                    ¦чест-¦яние,  ¦  тонн   ¦
¦ адрес заказчика) ¦мин.      ¦ погрузки ¦   разгрузки   ¦                    ¦во   ¦км     ¦         ¦
¦                  ¦          ¦          ¦               ¦                    ¦ездок¦       ¦         ¦
+------------------+----------+----------+---------------+--------------------+-----+-------+---------+
¦        18        ¦    19    ¦   20     ¦       21      ¦         22         ¦ 23  ¦  24   ¦   25    ¦
+------------------+----------+----------+---------------+--------------------+-----+-------+---------+
¦ГБУ Колледж N 1,  ¦   8:45   ¦Московская¦г. Москва, ул. ¦Деревообрабатывающий¦  1  ¦   60  ¦   0,13  ¦
¦Московская обл.,  ¦          ¦обл.,     ¦Северодвинская,¦долбежный           ¦     ¦       ¦         ¦
¦Павлово-Посадский ¦          ¦Павлово-  ¦25             ¦(пазовальный) станок¦     ¦       ¦         ¦
¦р-н, г. Ликино,   ¦          ¦Посадский ¦               ¦719 AS              ¦     ¦       ¦         ¦
¦ул. Утренняя,     ¦          ¦р-н,      ¦               ¦                    ¦     ¦       ¦         ¦
¦вл. 5             ¦          ¦г. Ликино,¦               ¦                    ¦     ¦       ¦         ¦
¦                  ¦          ¦ул.       ¦               ¦                    ¦     ¦       ¦         ¦
¦                  ¦          ¦Утренняя, ¦               ¦                    ¦     ¦       ¦         ¦
¦                  ¦          ¦вл. 5     ¦               ¦                    ¦     ¦       ¦         ¦
+------------------+----------+----------+---------------+--------------------+-----+-------+---------+
¦         -        ¦     -    ¦   -      ¦       -       ¦      -             ¦  -  ¦   -   ¦    -    ¦
+------------------+----------+----------+---------------+--------------------+-----+-------+---------+
¦         -        ¦     -    ¦   -      ¦       -       ¦      -             ¦  -  ¦   -   ¦    -    ¦
+------------------+----------+----------+---------------+--------------------+-----+-------+---------+
¦         -        ¦     -    ¦   -      ¦       -       ¦      -             ¦  -  ¦   -   ¦    -    ¦
+------------------+----------+----------+---------------+--------------------+-----+-------+---------+
¦         -        ¦     -    ¦   -      ¦       -       ¦      -             ¦  -  ¦   -   ¦    -    ¦
-------------------+----------+----------+---------------+--------------------+-----+-------+---------+
Итого         ¦  1  ¦   60  ¦   0,13  ¦
------+-------+----------

Водительское удостоверение                Автомобиль технически исправен ________  Отметки организации -    -----
проверил, задание выдал,                  Выезд разрешен.                          владельца автотранспорта -----
-                                     Колесниченко Г.А.     ------------------------------
выдать горючего -------------- литров     Механик _______ -----------------------  ------------------------------
Раевская О.Е.               подпись   расшифровка подписи    ------------------------------
Диспетчер _______ -------------------                                              ------------------------------
подпись расшифровка подписи     Автомобиль принял.                       ------------------------------
Румянов О.В.       ------------------------------
Водитель _______ ----------------------  ------------------------------
Водитель по состоянию здоровья                     подпись  расшифровка подписи    ------------------------------
к управлению автомобилем                                                           ------------------------------
Врач-терапевт                                                             ------------------------------
допущен  ------------- _______            При возвращении     исправен             ------------------------------
должность   подпись              автомобиль      ------------           ------------------------------
Озерова З.О.                                  -неисправен-
---------------------
расшифровка подписи
Сдал                  Румянов О.В.
Место для                                 водитель _______ -----------------------
штампа      28.03.2013 7:40                      подпись   расшифровка подписи
Принял             Колесниченко Г.А.
механик _______ ------------------------
подпись   расшифровка подписи


Оборотная сторона формы N 4-С



-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦                             ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАДАНИЯ                                    ¦ Наименование ¦Подпись¦
+------------------------------------------------------------------------------------------------------+   грузоот-   ¦и      ¦
¦пункт погрузки,¦но- ¦     прибытие     ¦убытие ¦ номер прицепа ¦      номера приложенных товарно-     ¦   правителя  ¦печать ¦
¦  разгрузки и  ¦мер +------------------+-------+---------------+     транспортных документов (ТТД)    ¦  (грузополу- ¦грузо- ¦
¦   перецепки   ¦езд-¦   число  ¦ч ¦мин.¦ч ¦мин.¦при-¦убыв-¦по- ¦                                      ¦    чателя)   ¦отпра- ¦
¦    прицепов   ¦ки  ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦быв-¦ших  ¦рож-¦                                      ¦              ¦вителя ¦
¦               ¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦ших ¦     ¦ний ¦                                      ¦              ¦(грузо-¦
¦               ¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦про-¦                                      ¦              ¦получа-¦
¦               ¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦бег ¦                                      ¦              ¦теля)  ¦
¦               ¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦при-¦                                      ¦              ¦       ¦
¦               ¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦цепа¦                                      ¦              ¦       ¦
+---------------+----+----------+--+----+--+----+----+-----+----+--------------------------------------+--------------+-------+
¦       26      ¦ 27 ¦    28    ¦29¦ 30 ¦31¦ 32 ¦ 33 ¦ 34  ¦ 35 ¦     36     ¦     37    ¦      38     ¦      39      ¦  40   ¦
+---------------+----+----------+--+----+--+----+----+-----+----+------------+-----------+-------------+--------------+-------+
¦Московская     ¦  1 ¦28.03.2013¦ 8¦ 45 ¦ 9¦ 00 ¦  - ¦  -  ¦  - ¦   -        ¦     -     ¦      -      ¦ГБУ Колледж   ¦   -   ¦
¦обл., Павлово- ¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦    ¦            ¦           ¦             ¦N 1           ¦       ¦
¦Посадский р-н, ¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦    ¦            ¦           ¦             ¦              ¦       ¦
¦г. Ликино,     ¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦    ¦            ¦           ¦             ¦              ¦       ¦
¦ул. Утренняя,  ¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦    ¦            ¦           ¦             ¦              ¦       ¦
¦вл. 5          ¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦    ¦            ¦           ¦             ¦              ¦       ¦
+---------------+----+----------+--+----+--+----+----+-----+----+------------+-----------+-------------+--------------+-------+
¦г. Москва, ул. ¦  1 ¦28.03.2013¦11¦ 00 ¦11¦ 10 ¦  - ¦  -  ¦  - ¦Транспортная¦ ТТН (1-Т) ¦Акт о приеме-¦ООО           ¦   -   ¦
¦Северодвинская,¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦    ¦  накладная ¦ АМ N 0332 ¦   передаче  ¦"Эко-ремонт"  ¦       ¦
¦25             ¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦    ¦   N 0332   ¦           ¦   объекта   ¦              ¦       ¦
¦               ¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦    ¦            ¦           ¦   основных  ¦              ¦       ¦
¦               ¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦    ¦            ¦           ¦   средств   ¦              ¦       ¦
¦               ¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦    ¦            ¦           ¦ (ОС-1) N 11 ¦              ¦       ¦
¦               ¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦    ¦            ¦           ¦      от     ¦              ¦       ¦
¦               ¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦    ¦            ¦           ¦  28.03.2013 ¦              ¦       ¦
+---------------+----+----------+--+----+--+----+----+-----+----+------------+-----------+-------------+--------------+-------+
¦-              ¦  - ¦     -    ¦ -¦  - ¦ -¦  - ¦  - ¦  -  ¦  - ¦   -        ¦     -     ¦      -      ¦       -      ¦   -   ¦
----------------+----+----------+--+----+--+----+----+-----+----+------------+-----------+-------------+--------------+--------
Всего ¦  1 ¦                                                  ТТД в количестве ¦      3      ¦     Три
------                                                                   --------------- ------------ шт.
прописью
Таксировка
Румянов О.В.                             Раевская О.Е.
Сдал водитель _______ ---------------  Принял диспетчер _______ ---------------
подпись   расшифровка                     подпись   расшифровка
подписи                                   подписи

Отклонение времени
Особые отметки: -------------------- --------------------------------------------
нахождения в пути от планируемого    ¦        Простои на линии         ¦Подпись ¦
------------------------------------ +---------------------------------+ответст-¦
и перерасход топлива произошли       ¦  причина   ¦дата (число, месяц),¦венного ¦
------------------------------------ +------------+   время, ч, мин.   ¦лица    ¦
по причине затрудненного движения    ¦наимено-¦код+--------------------+        ¦
------------------------------------ ¦вание   ¦   ¦начало ¦ окончание  ¦        ¦
по Горьковскому шоссе--------------- +--------+---+-------+------------+--------+
------------------------------------ ¦   41   ¦ 42¦   43  ¦     44     ¦   45   ¦
-                  +--------+---+-------+------------+--------+
------------------------------------ ¦    -   ¦ - ¦   -   ¦      -     ¦    -   ¦
+--------+---+-------+------------+--------+
¦    -   ¦ - ¦   -   ¦      -     ¦    -   ¦
+--------+---+-------+------------+--------+
¦    -   ¦ - ¦   -   ¦      -     ¦    -   ¦
---------+---+-------+------------+---------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦                                  РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ АВТОМОБИЛЯ И ПРИЦЕПОВ                                  ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ расход  ¦       время в наряде, ч, мин.        ¦коли-  ¦    пробег, км     ¦переве-  ¦выполне- ¦ Зарплата ¦
¦горючего,+--------------------------------------+чество +-------------------+зено, т  ¦но, ткм  +----------+
¦    л    ¦  всего  ¦   в том числе автомобиля   ¦       ¦  общий   ¦ в том  +---------+---------+код¦сумма,¦
+---------+---------+----------------------------+-------+          ¦числе с ¦все-¦в   ¦все-¦в   ¦   ¦ руб. ¦
¦по  ¦фак-¦ав- ¦при-¦в   ¦       в простое       ¦ез-¦за-¦          ¦ грузом ¦го  ¦том ¦го  ¦том ¦   ¦ коп. ¦
¦нор-¦ти- ¦то- ¦цепа¦дви-+-----------------------+док¦ез-+----------+--------+    ¦чис-¦    ¦чис-¦   ¦      ¦
¦ме  ¦чес-¦мо- ¦    ¦же- ¦все-¦    под    ¦по    ¦   ¦дов¦авто-¦при-¦ав-¦при-¦    ¦ле  ¦    ¦ле  +---+------+
¦ 1  ¦ки  ¦би- ¦    ¦нии ¦го  ¦погрузкой, ¦техни-¦   ¦   ¦моби-¦цепа¦то-¦цепа¦    ¦на  ¦    ¦на  ¦65 ¦  66  ¦
¦    ¦    ¦ля  ¦    ¦    ¦    ¦разгрузкой ¦ческим¦   ¦   ¦ля   ¦    ¦мо-¦    ¦    ¦при-¦    ¦при-+---+------+
¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    +-----------+неис- ¦   ¦   ¦     ¦    ¦би-¦    ¦    ¦це- ¦    ¦це- ¦   ¦      ¦
¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦все-¦сверх-¦прав- ¦   ¦   ¦     ¦    ¦ля ¦    ¦    ¦пах ¦    ¦пах +---+------+
¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦го  ¦нор-  ¦ностям¦   ¦   ¦     ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦      ¦
¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦мат.  ¦      ¦   ¦   ¦     ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    +---+------+
+----+----+----+----+----+----+----+------+------+---+---+-----+----+---+----+----+----+----+----+---+------+
¦ 46 ¦ 47 ¦ 48 ¦ 49 ¦ 50 ¦ 51 ¦ 52 ¦  53  ¦  54  ¦55 ¦56 ¦  57 ¦ 58 ¦59 ¦ 60 ¦ 61 ¦ 62 ¦ 63 ¦ 64 ¦   ¦      ¦
+----+----+----+----+----+----+----+------+------+---+---+-----+----+---+----+----+----+----+----+---+------+
¦11,4¦ 12 ¦4:20¦  - ¦3:55¦0:25¦0:25¦   -  ¦   -  ¦ 1 ¦ 2 ¦ 104 ¦  - ¦ 60¦  - ¦0,13¦  - ¦ 7,8¦  - ¦ - ¦544-25¦
+----+----+----+----+----+----+----+------+------+---+---+-----+----+---+----+----+----+----+----+---+------+
¦  - ¦  - ¦  - ¦  - ¦  - ¦  - ¦  - ¦   -  ¦   -  ¦ - ¦ - ¦  -  ¦  - ¦ - ¦  - ¦  - ¦  - ¦  - ¦  - ¦ - ¦   -  ¦
-----+----+----+----+----+----+----+------+------+---+---+-----+----+---+----+----+----+----+----+---+-------

Пацаков П.А.
------------          ------------- Автомобиль,  ------ Таксировщик _______  ------------
Код марок: Автомобиля ¦HP 2,5d MT¦ Прицепов ¦ - ¦ - ¦ - ¦ дни в работе ¦  1 ¦             подпись  расшифровка
------------          ----+---+----              ------                        подписи


1 10,2 л/100 км + 1,3 л на 1 т груза на 100 км.