06 декабря 2022 года, вторник 06:59
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +27

Путевой лист грузового автомобиля. Типовая межотраслевая форма № 4-П (образец заполнения)

Документ относится к группе «Путевой лист». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Путевой лист грузового автомобиля (образец заполнения)

Типовая межотраслевая
форма N 4-П

Утверждена
Постановлением
Госкомстата России
от 28 ноября 1997 г. N 78



Место для штампа
организации

ПУТЕВОЙ ЛИСТ
-         03-55
ГРУЗОВОГО АВТОМОБИЛЯ ------- N -----
серия
31    марта    11                 ----------
"--" -------- 20-- г.              ¦  Коды  ¦
+--------+
ООО "ВТК", Москва,              Форма по ОКУД ¦ 0345005¦
ул. Магнитогорская, д. 18                     +--------+
Организация ------------------------------------- по ОКПО ¦46598111¦
наименование, адрес, номер телефона          ----------
----------------------------------------------------
¦           РАБОТА ВОДИТЕЛЯ И АВТОМОБИЛЯ           ¦
----------+--------------------------------------------------+
¦  Код   ¦¦операция¦время по графику¦нуле-¦пока- ¦время фак- ¦
+--------+¦        +----------------+вой  ¦зание ¦тическое,  ¦
¦   24   ¦¦        ¦чис-¦ме-¦ч ¦мин.¦про- ¦спидо-¦число, ме- ¦
Режим работы +--------+¦        ¦ло  ¦сяц¦  ¦    ¦бег, ¦метра,¦сяц, ч,    ¦
¦    1   ¦¦        ¦    ¦   ¦  ¦    ¦км   ¦км    ¦мин.       ¦
Колонна +--------++--------+----+---+--+----+-----+------+-----------+
¦    5   ¦¦    1   ¦  2 ¦ 3 ¦ 4¦  5 ¦  6  ¦   7  ¦     8     ¦
Бригада +--------++--------+----+---+--+----+-----+------+-----------+
Газель ГАЗ-3302 (мебельный фургон)     ¦ГАЗ-3302¦¦выезд из¦ 31 ¦ 03¦ 9¦ 30 ¦  10 ¦55 100¦ 31.03/9:30¦
Марка автомобиля -------------------------------------- +--------+¦гаража  ¦    ¦   ¦  ¦    ¦     ¦      ¦           ¦
л533ом/                   ¦        ¦+--------+----+---+--+----+-----+------+-----------+
50rus                     ¦   015  ¦¦возвра- ¦ 31 ¦ 03¦17¦ 00 ¦  31 ¦55 250¦31.03/17:00¦
Государственный номерной знак ---------- Гаражный номер +--------+¦щение в ¦    ¦   ¦  ¦    ¦     ¦      ¦           ¦
Фомин Денис Анатольевич                        ¦   013  ¦¦гараж   ¦    ¦   ¦  ¦    ¦     ¦      ¦           ¦
Водитель ------------------------------ Табельный номер -------------------+----+---+--+----+-----+------+------------
фамилия, имя, отчество                               --------------------------------------------------------
77 МТ 199 819             B, C                    ¦            Движение горючего            ¦Время рабо- ¦
Удостоверение N ------------------  Класс ---------------         +-----------------------------------------+ты, ч, мин. ¦
¦    горючее   ¦вы-¦остаток при¦сда-¦коэф-+------------+
-стандартная, ограниченная-                 +--------------+да-+-----------+но, ¦фици-¦спец-¦двига-¦
Лицензионная карточка ---------------------------                 ¦  марка  ¦код ¦но,¦выез-¦воз- ¦л   ¦ент  ¦обо- ¦теля  ¦
ненужное зачеркнуть                     ¦         ¦мар-¦л  ¦де, л¦вра- ¦    ¦изме-¦рудо-¦      ¦
¦         ¦ки  ¦   ¦     ¦ще-  ¦    ¦нения¦вания¦      ¦
Регистрационный N ___________ Серия _______ N ________  ----------¦         ¦    ¦   ¦     ¦нии, ¦    ¦нормы¦     ¦      ¦
-       Государственный -                      ¦        ¦¦         ¦    ¦   ¦     ¦л    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦
Прицеп 1 ------- номерной знак --------- Гаражный номер +--------++---------+----+---+-----+-----+----+-----+-----+------+
марка                                         ¦        ¦¦    9    ¦ 10 ¦11 ¦ 12  ¦ 13  ¦ 14 ¦ 15  ¦  16 ¦  17  ¦
-       Государственный -                      ¦        ¦+---------+----+---+-----+-----+----+-----+-----+------+
Прицеп 2 ------- номерной знак --------- Гаражный номер ----------¦дизельное¦ ДТ ¦ 20¦  30 ¦  9  ¦  - ¦  -  ¦  -  ¦ 7:00 ¦
марка                                                   ¦ топливо ¦    ¦   ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦      ¦
грузчики Фоменко О.В., Фомичев П.Р.          +---------+----+---+-----+-----+----+-----+-----+------+
Сопровождающие лица: ---------------------------------------------¦    -    ¦  - ¦ - ¦  -  ¦  -  ¦  - ¦  -  ¦  -  ¦   -  ¦
------------------------------------------------                  +---------+----+---+-----+-----+----+-----+-----+------+
¦              ЗАДАНИЕ ВОДИТЕЛЮ                ¦                  ¦                       ПОДПИСЬ                        ¦
+----------------------------------------------+                  +------------------------------------------------------+
¦в чье распоряжение¦время, ч, мин. ¦количество ¦                  ¦    заправщика    ¦меха-¦меха-¦за- ¦   диспетчера     ¦
¦ (наименование и  +---------------+-----------+                  ¦                  ¦ника ¦ника ¦пра-¦                  ¦
¦ адрес заказчика) ¦прибытия¦убытия¦часов¦ездок¦                  ¦                  ¦     ¦     ¦вщи-¦                  ¦
+------------------+--------+------+-----+-----+                  ¦                  ¦     ¦     ¦ка  ¦                  ¦
¦        18        ¦   19   ¦  20  ¦ 21  ¦ 22  ¦                  +------------------+-----+-----+----+------------------+
+------------------+--------+------+-----+-----+                  +------------------+-----+-----+----+------------------+
¦ОАО "Дом мебели   ¦  10:00 ¦ 14:00¦  4  ¦  1  ¦                  +------------------+-----+-----+----+------------------+
¦"Перовский".      ¦        ¦      ¦     ¦     ¦                  -------------------+-----+-----+----+-------------------
¦Москва, Зеленый   ¦        ¦      ¦     ¦     ¦                                                          -----------
¦просп., д. 41/3   ¦        ¦      ¦     ¦     ¦ Автомобиль технически исправен ________  Особые отметки: -----------
+------------------+--------+------+-----+-----+ Выезд разрешен.                          ---------------------------
¦ИП Перов М.М.     ¦  15:00 ¦ 16:00¦  1  ¦  1  ¦                    Трофимов Ф.Г.         ---------------------------
¦Москва, Свободный ¦        ¦      ¦     ¦     ¦ Механик _______ -------------------      ---------------------------
¦просп., д. 10,    ¦        ¦      ¦     ¦     ¦         подпись расшифровка подписи      ---------------------------
¦корп. 3           ¦        ¦      ¦     ¦     ¦                                          ---------------------------
+------------------+--------+------+-----+-----+ Автомобиль принял.                       ---------------------------
¦         -        ¦    -   ¦   -  ¦  -  ¦  -  ¦                    Фомин Д.А.            ---------------------------
+------------------+--------+------+-----+-----+ Водитель _______ -------------------     ---------------------------
¦         -        ¦    -   ¦   -  ¦  -  ¦  -  ¦          подпись расшифровка подписи     ---------------------------
+------------------+--------+------+-----+-----+ При возвращении   исправен
¦         -        ¦    -   ¦   -  ¦  -  ¦  -  ¦ автомобиль      ------------
-------------------+--------+------+-----+------                 -неисправен-
Водительское удостоверение                      Сдал                  Фомин Д.А.
проверил, задание выдал,                        водитель _______ -------------------
20                                       подпись расшифровка подписи
выдать горючего -------------- литр.            Принял             Трофимов Ф.Г.
Фомушкина Е.И.           механик _______ -------------------
Диспетчер _______ -----------------------               подпись расшифровка подписи
подпись   расшифровка подписи

Водитель по состоянию здоровья к
управлению
Врач-
терапевт          Филимонова О.З.
допущен  ----------- _______ ---------------
должность  подпись   расшифровка
подписи
31.03.2011 8:30

ЛИНИЯ ОТРЕЗА
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

---------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------
¦                  ТАЛОН ВТОРОГО ЗАКАЗЧИКА (заполняется в                  ¦ ¦                ТАЛОН ПЕРВОГО ЗАКАЗЧИКА (заполняется в               ¦
¦                  организации - владельце автотранспорта)                 ¦ ¦                организации - владельце автотранспорта)              ¦
¦К путевому                                                                ¦ ¦К путевому                                                           ¦
¦      -         0355           31   марта    11                           ¦ ¦      -         03-55         31   марта    11                       ¦
¦листу ------- N ---------- от "--" ------- 20-- г.                        ¦ ¦листу ------- N --------- от "--" ------- 20-- г.                    ¦
+--------------------------------------------------------------------------+ +---------------------------------------------------------------------+
¦Результат ¦    Время   ¦Ез-¦Экспедитор¦ Пробег  ¦Пере-¦Тон-¦Т- ¦  ¦Всего к¦ ¦Результат ¦Время  ¦Ез-¦Экспедитор¦ Пробег  ¦Пере-¦Тон-¦Т- ¦  ¦Всего к¦
¦по второму¦оплачиваемое¦дки¦          +---------+про- ¦ны  ¦км ¦  ¦ оплате¦ ¦по первому¦опла-  ¦дки¦          +---------+про- ¦ны  ¦км ¦  ¦ оплате¦
¦заказчику ¦            ¦   ¦          ¦все-¦с   ¦бег  ¦    ¦   ¦  ¦       ¦ ¦заказчику ¦чи-    ¦   ¦          ¦все-¦с   ¦бег  ¦    ¦   ¦  ¦       ¦
¦          ¦            ¦   ¦          ¦го  ¦гру-¦     ¦    ¦   ¦  ¦       ¦ ¦          ¦вае-   ¦   ¦          ¦го  ¦гру-¦     ¦    ¦   ¦  ¦       ¦
¦          ¦            ¦   ¦          ¦    ¦зом ¦     ¦    ¦   ¦  ¦       ¦ ¦          ¦мое    ¦   ¦          ¦    ¦зом ¦     ¦    ¦   ¦  ¦       ¦
¦          +------------+---+----------+----+----+-----+----+---+--+-------+ ¦          +-------+---+----------+----+----+-----+----+---+--+-------+
¦          ¦     33     ¦34 ¦    35    ¦ 36 ¦ 37 ¦ 38  ¦ 39 ¦40 ¦41¦   42  ¦ ¦          ¦  43   ¦44 ¦    45    ¦ 46 ¦ 47 ¦ 48  ¦ 49 ¦50 ¦51¦   52  ¦
+----------+------------+---+----------+----+----+-----+----+---+--+-------+ +----------+-------+---+----------+----+----+-----+----+---+--+-------+
¦Единица   ¦   ч, мин.  ¦ед.¦  да/нет  ¦ км ¦ км ¦  км ¦ т  ¦ткм¦  ¦  руб. ¦ ¦Единица   ¦ч, мин.¦ед.¦  да/нет  ¦ км ¦ км ¦ км  ¦ т  ¦ткм¦  ¦  руб. ¦
¦измерения ¦            ¦   ¦          ¦    ¦    ¦     ¦    ¦   ¦  ¦  коп. ¦ ¦измерения ¦       ¦   ¦          ¦    ¦    ¦     ¦    ¦   ¦  ¦  коп. ¦
+----------+------------+---+----------+----+----+-----+----+---+--+-------+ +----------+-------+---+----------+----+----+-----+----+---+--+-------+
¦Выполнено ¦    1:20    ¦ 1 ¦2 грузчика¦ 25 ¦ 20 ¦  -  ¦ 0,5¦ 10¦  ¦   х   ¦ ¦Выполнено ¦  4:30 ¦ 1 ¦2 грузчика¦ 84 ¦ 80 ¦  -  ¦ 0,8¦ 64¦  ¦   х   ¦
+----------+------------+---+----------+----+----+-----+----+---+--+-------+ +----------+-------+---+----------+----+----+-----+----+---+--+-------+
¦Тариф,    ¦450-00 руб/ч¦ - ¦ 500 руб/ч¦  - ¦  - ¦  -  ¦  - ¦ - ¦  ¦   х   ¦ ¦Тариф,    ¦ 450-00¦ - ¦ 500 руб/ч¦  - ¦  - ¦  -  ¦  - ¦ - ¦  ¦   х   ¦
¦руб. коп. ¦            ¦   ¦          ¦    ¦    ¦     ¦    ¦   ¦  ¦       ¦ ¦руб. коп. ¦       ¦   ¦          ¦    ¦    ¦     ¦    ¦   ¦  ¦       ¦
+----------+------------+---+----------+----+----+-----+----+---+--+-------+ +----------+-------+---+----------+----+----+-----+----+---+--+-------+
¦К оплате, ¦   600-00   ¦ - ¦  667-00  ¦  - ¦  - ¦  -  ¦  - ¦ - ¦  ¦1267-00¦ ¦К оплате, ¦2025-00¦ - ¦  2250-00 ¦  - ¦  - ¦  -  ¦  - ¦ - ¦  ¦4275-00¦
¦руб. коп. ¦            ¦   ¦          ¦    ¦    ¦     ¦    ¦   ¦  ¦       ¦ ¦руб. коп. ¦       ¦   ¦          ¦    ¦    ¦     ¦    ¦   ¦  ¦       ¦
-----------+------------+---+----------+----+----+-----+----+---+--+-------- -----------+-------+---+----------+----+----+-----+----+---+--+--------

Начальник эксплуатации                                   Начальник эксплуатации
Бяшко Л.А.          Ковалев Ю.Я.                         Бяшко Л.А.          Ковалев Ю.Я.
Таксировщик _______ -----------  _______ ------------    Таксировщик _______ -----------  _______ ------------
подпись расшифровка  подпись расшифровка                 подпись расшифровка  подпись расшифровка
подписи              подписи                             подписи              подписи


Оборотная сторона формы N 4-П



                                        ВЫПОЛНЕНИЕ ЗАДАНИЯ (заполняется заказчиком)

------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------
¦Первый заказчик: ОАО "Дом мебели "Перовский"    код ¦   -  ¦ ¦Второй заказчик: ИП Перов М.М.                  код ¦   -  ¦
+----------------------------------------------------+------+ +----------------------------------------------------+------+
¦                  наименование                ¦            ¦ ¦                  наименование                ¦            ¦
¦При прибытии к заказчику: показание спидометра¦   55 110   ¦ ¦При прибытии к заказчику: показания спидометра¦   55 200   ¦
¦                          дата (число, месяц),+------------+ ¦                          дата (число, месяц),+------------+
¦                          время, ч, мин.      ¦ 31.03/10:00¦ ¦                          время, ч, мин.      ¦ 31.03/15:00¦
+----------------------------------------------+------------+ +----------------------------------------------+------------+
¦При убытии от заказчика:  показание спидометра¦   55 194   ¦ ¦При убытии от заказчика:  показания спидометра¦   55 225   ¦
¦                          дата (число, месяц),+------------+ ¦                          дата (число, месяц),+------------+
¦                          время, ч, мин.      ¦ 31.03/14:30¦ ¦                          время, ч, мин.      ¦ 31.03/16:20¦
+----------------------------------------------+------------+ +----------------------------------------------+------------+
¦Приложенные ТТД: N N                 количество ТТД ¦  29  ¦ ¦Приложенные ТТД: N N                 количество ТТД ¦   4  ¦
¦счет N N 288 - 294, с/ф N N 288 - 294,              ¦      ¦ ¦счет N 28, ТОРГ-12 N 28 от 29.03.2011,              ¦      ¦
¦ТОРГ-12 N N 288 - 294, сертификаты                  ¦      ¦ ¦сертификат N 769951, ТТН N АК 333                   ¦      ¦
¦(копии) N N 165 222, 118 205 (3 шт.),               ¦      ¦ ¦                                                    ¦      ¦
¦109115, 896512, 469766, ТТН N АК 332                ¦      ¦ ¦                                                    ¦      ¦
+----------------------------------------------------+------+ +----------------------------------------------------+------+
¦Маршрут движения                         количество ¦   1  ¦ ¦Маршрут движения                         количество ¦   1  ¦
¦(откуда-куда):                                ездок ¦      ¦ ¦(откуда-куда):                                ездок ¦      ¦
¦Зеленый просп., 41/3 - ул. Осташковская,            ¦      ¦ ¦Свободный просп., д. 10, корп. 3 -                  ¦      ¦
¦15 - ул. Докукина, 3/1 -                            ¦      ¦ ¦Щелковское шоссе, 33а                               ¦      ¦
¦ул. Русаковская, 22, к. 2 -                         ¦      ¦ ¦                                                    ¦      ¦
¦ул. Первомайская, 113 -                             ¦      ¦ ¦                                                    ¦      ¦
¦ул. Вешняковская, 21 - ул. Кусковская,              ¦      ¦ ¦                                                    ¦      ¦
¦20 - ул. Коренная, 8 - Зеленый просп.,              ¦      ¦ ¦                                                    ¦      ¦
¦41/3                                                ¦      ¦ ¦                                                    ¦      ¦
¦                                                    +------+ ¦                                                    +------+
¦Место для штампа Заказчика           код вида груза ¦   -  ¦ ¦Место для штампа Заказчика           код вида груза ¦   -  ¦
-----------------------------------------------------+------- -----------------------------------------------------+-------

-------------------------------------------------------------                                --------------------------------
¦                   Простои на линии                ¦Подпись¦ Таксировка: Оплата повременная,¦ Расход горючего ¦¦ Зарплата  ¦
+---------------------------------------------------+ответ- ¦ -------------------------------+-----------------++-----------+
¦    причина     ¦  дата (число, месяц), время, ч,  ¦ствен- ¦ исходя из времени выполнения   ¦мар-¦по   ¦факти-¦¦код¦сумма, ¦
¦                ¦               мин.               ¦ного   ¦ -------------------------------¦ка  ¦нор- ¦чески ¦¦   ¦ руб.  ¦
+----------------+----------------------------------+лица   ¦ заказа и установленных         ¦    ¦ме   ¦      ¦¦   ¦ коп.  ¦
¦наименование¦код¦     начало     ¦    окончание    ¦       ¦ -------------------------------+----+-----+------++---+-------+
+------------+---+----------------+-----------------+-------+ повременных тарифов. Заработная¦ 28 ¦ 29  ¦  30  ¦¦31 ¦  32   ¦
¦     23     ¦24 ¦       25       ¦       26        ¦  27   ¦ -------------------------------+----+-----+------++---+-------+
+------------+---+----------------+-----------------+-------+ плата водителя начисляется     ¦ ДТ ¦21,45¦  21  ¦¦ вд¦1200-00¦
¦      -     ¦ - ¦        -       ¦        -        ¦   -   ¦ -------------------------------+----+-----+------++---+-------+
+------------+---+----------------+-----------------+-------+ исходя из установленного       ¦  - ¦  -  ¦   -  ¦¦ гр¦1500-00¦
¦      -     ¦ - ¦        -       ¦        -        ¦   -   ¦ ------------------------------------+-----+-------+---+-------+
+------------+---+----------------+-----------------+-------+ должностного оклада и системы надбавок            ¦ - ¦   -   ¦
¦      -     ¦ - ¦        -       ¦        -        ¦   -   ¦ ------------------------------------------------- +---+-------+
-------------+---+----------------+-----------------+--------                                                   ¦ - ¦   -   ¦
----+--------

---------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------
¦Результат ¦    Время   ¦Ез-¦Экспедитор¦ Пробег  ¦Пере-¦Тон-¦Т- ¦  ¦Всего к¦ ¦Результат ¦    Время   ¦Ез-¦Экспедитор¦ Пробег  ¦Пере-¦Тон-¦Т- ¦ -¦Всего к¦
¦по первому¦оплачиваемое¦дки¦          +---------+про- ¦ны  ¦км ¦  ¦ оплате¦ ¦по второму¦оплачиваемое¦дки¦          +---------+про- ¦ны  ¦км ¦  ¦ оплате¦
¦заказчику ¦            ¦   ¦          ¦все-¦с   ¦бег  ¦    ¦   ¦  ¦       ¦ ¦заказчику ¦            ¦   ¦          ¦все-¦с   ¦бег  ¦    ¦   ¦  ¦       ¦
¦          ¦            ¦   ¦          ¦го  ¦гру-¦     ¦    ¦   ¦  ¦       ¦ ¦          ¦            ¦   ¦          ¦го  ¦гру-¦     ¦    ¦   ¦  ¦       ¦
¦          ¦            ¦   ¦          ¦    ¦зом ¦     ¦    ¦   ¦  ¦       ¦ ¦          ¦            ¦   ¦          ¦    ¦зом ¦     ¦    ¦   ¦  ¦       ¦
¦          +------------+---+----------+----+----+-----+----+---+--+-------+ ¦          +------------+---+----------+----+----+-----+----+---+--+-------+
¦          ¦     33     ¦34 ¦    35    ¦ 36 ¦ 37 ¦ 38  ¦ 39 ¦40 ¦41¦   42  ¦ ¦          ¦     43     ¦44 ¦    45    ¦ 46 ¦ 47 ¦ 48  ¦ 49 ¦50 ¦51¦   52  ¦
+----------+------------+---+----------+----+----+-----+----+---+--+-------+ +----------+------------+---+----------+----+----+-----+----+---+--+-------+
¦ Единица  ¦   ч, мин.  ¦ед.¦  да/нет  ¦ км ¦ км ¦ км  ¦ т  ¦ткм¦  ¦  руб. ¦ ¦Единица   ¦   ч, мин.  ¦ед.¦  да/нет  ¦ км ¦ км ¦ км  ¦ т  ¦ткм¦ -¦  руб. ¦
¦измерения ¦            ¦   ¦          ¦    ¦    ¦     ¦    ¦   ¦  ¦  коп. ¦ ¦измерения ¦            ¦   ¦          ¦    ¦    ¦     ¦    ¦   ¦  ¦  коп. ¦
+----------+------------+---+----------+----+----+-----+----+---+--+-------+ +----------+------------+---+----------+----+----+-----+----+---+--+-------+
¦Выполнено ¦    4:30    ¦ 1 ¦2 грузчика¦ 84 ¦ 80 ¦  -  ¦ 0,8¦ 64¦  ¦   х   ¦ ¦Выполнено ¦    1:20    ¦ 1 ¦2 грузчика¦ 25 ¦ 20 ¦  -  ¦ 0,5¦ 10¦ -¦   х   ¦
+----------+------------+---+----------+----+----+-----+----+---+--+-------+ +----------+------------+---+----------+----+----+-----+----+---+--+-------+
¦Тариф,    ¦450-00 руб/ч¦ - ¦ 500 руб/ч¦  - ¦  - ¦  -  ¦  - ¦ - ¦  ¦   х   ¦ ¦Тариф,    ¦450-00 руб/ч¦ - ¦ 500 руб/ч¦  - ¦  - ¦  -  ¦  - ¦ - ¦ -¦   х   ¦
¦руб. коп. ¦            ¦   ¦          ¦    ¦    ¦     ¦    ¦   ¦  ¦       ¦ ¦руб. коп. ¦            ¦   ¦          ¦    ¦    ¦     ¦    ¦   ¦  ¦       ¦
+----------+------------+---+----------+----+----+-----+----+---+--+-------+ +----------+------------+---+----------+----+----+-----+----+---+--+-------+
¦К оплате, ¦   2025-00  ¦ - ¦  2250-00 ¦  - ¦  - ¦  -  ¦  - ¦ - ¦  ¦4275-00¦ ¦К оплате, ¦   600-00   ¦ - ¦  665-00  ¦  - ¦  - ¦  -  ¦  - ¦ - ¦ -¦1265-00¦
¦руб. коп. ¦            ¦   ¦          ¦    ¦    ¦     ¦    ¦   ¦  ¦       ¦ ¦руб. коп. ¦            ¦   ¦          ¦    ¦    ¦     ¦    ¦   ¦  ¦       ¦
-----------+------------+---+----------+----+----+-----+----+---+--+-------- -----------+------------+---+----------+----+----+-----+----+---+--+--------

Начальник эксплуатации                                   Начальник эксплуатации
Бяшко Л.А.          Ковалев Ю.Я.                         Бяшко Л.А.          Ковалев Ю.Я.
Таксировщик _______ -----------  _______ ------------    Таксировщик _______ -----------  _______ ------------
подпись расшифровка  подпись расшифровка                 подпись расшифровка  подпись расшифровка
подписи              подписи                             подписи              подписи

ЛИНИЯ ОТРЕЗА
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

---------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------
¦                                   (заполняется заказчиком)   ¦ ¦                                   (заполняется заказчиком)  ¦
¦            ООО "ВТК"                                         ¦ ¦            ООО "ВТК"                                        ¦
¦Организация -----------------------------------------------   ¦ ¦Организация -----------------------------------------------  ¦
¦                              наименование                    ¦ ¦                         наименование                        ¦
¦                               Государственный                ¦ ¦                               Государственный               ¦
¦                 ГАЗ-3302                    л533ом/50rus     ¦ ¦                 ГАЗ-3302                    л533ом/50rus    ¦
¦Марка автомобиля ------------  номерной знак --------------   ¦ ¦Марка автомобиля ------------  номерной знак --------------  ¦
¦                               Государственный                ¦ ¦                               Государственный               ¦
¦        -                                    -                ¦ ¦        -                                    -               ¦
¦Прицепы ---------------------  номерной знак --------------   ¦ ¦Прицепы ---------------------  номерной знак --------------  ¦
¦                ОАО "Дом мебели "Перовский"                   ¦ ¦                ИП Перов М.М.                                ¦
¦Первый заказчик -------------------------------------------   ¦ ¦Второй заказчик -------------------------------------------  ¦
¦                  наименование организации, фамилия, имя,     ¦ ¦                  наименование организации, фамилия, имя,    ¦
¦                 отчество, должность ответственного лица      ¦ ¦                  отчество, должность ответственного лица    ¦
¦                     31.03/10:00                 55 110       ¦ ¦                     31.03/15:00                 55 200      ¦
¦Прибытие к заказчику ------------------------ ------------    ¦ ¦Прибытие к заказчику ------------------------ ------------   ¦
¦                       дата, время, ч, мин.     показание     ¦ ¦                       дата, время, ч, мин.     показание    ¦
¦                                               спидометра     ¦ ¦                                               спидометра    ¦
¦                     31.03/14:30                 55 194       ¦ ¦                     31.03/16:20                 55 225      ¦
¦Убытие от заказчика  ------------------------ ------------    ¦ ¦Убытие от заказчика  ------------------------ ------------   ¦
¦                       дата, время, ч, мин.     показание     ¦ ¦                       дата, время, ч, мин.     показание    ¦
¦                                               спидометра     ¦ ¦                                               спидометра    ¦
¦Приложенные ТТД: N N счет N N 288 - 294, с/ф N N 288 - 294,   ¦ ¦Приложенные ТТД: N N счет N 28, ТОРГ-12 N 28 от 29.03.2011,  ¦
¦ТОРГ-12 N N 288 - 294, сертификаты (копии) N N 165 222, 118   ¦ ¦сертификат N 769951; ТТН N АК 333                            ¦
¦205 (3 шт.), 109115, 896512, 469766, ТТН N АК 332             ¦ ¦                                                             ¦
+--------------------------------------------------------------+ +-------------------------------------------------------------+
¦Количество¦29¦Количество¦ 1¦Экспе-¦-да-/нет¦ Место для штампа ¦ ¦Количество¦ 4¦Количество¦ 1¦Экспе-¦-да-/нет¦ Место для штампа¦
¦   ТТД    ¦  ¦  ездок   ¦  ¦дитор ¦    2   ¦    Заказчика     ¦ ¦   ТТД    ¦  ¦  ездок   ¦  ¦дитор ¦    2   ¦    Заказчика    ¦
¦          ¦  ¦          ¦  ¦      ¦грузчика¦                  ¦ ¦          ¦  ¦          ¦  ¦      ¦грузчика¦                 ¦
-----------+--+----------+--+------+--------+------------------- -----------+--+----------+--+------+--------+------------------