26 мая 2022 года, четверг 23:08
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +25

Путевой лист грузового автомобиля. Типовая межотраслевая форма № 4-С (образец заполнения). Вариант 3

Документ относится к группе «Путевой лист». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Путевой лист грузового автомобиля (образец заполнения)

Типовая межотраслевая
форма N 4-С

Утверждена
Постановлением
Госкомстата России
от 28 ноября 1997 г. N 78



Место для штампа
организации

ПУТЕВОЙ ЛИСТ
-         521
ГРУЗОВОГО АВТОМОБИЛЯ ------- N ---
серия
28  марта   11                      ----------
"--" ----- 20-- г.                   ¦  Коды  ¦
+--------+
Форма по ОКУД ¦ 0345004¦
ОАО "Трансэкспресс", г. Сергиев Посад,        +--------+
ул. Фабричная, вл. 2, (49654) 5-15-45         ¦        ¦
Организация ------------------------------------- по ОКПО ¦89566545¦
наименование, адрес и номер телефона          ----------
-----------------------------------------------------
¦           Работа водителя и автомобиля            ¦
----------+---------------------------------------------------+
¦  Код   ¦¦операция¦время по графику¦нуле-¦пока-   ¦время фак-¦
+--------+¦        +----------------+вой  ¦зание   ¦тическое, ¦
¦ 1 сменদ        ¦чис-¦ме-¦ч ¦мин.¦про- ¦спидо-  ¦число, ме-¦
Режим работы +--------+¦        ¦ло  ¦сяц¦  ¦    ¦бег, ¦метра,  ¦сяц, ч,   ¦
¦    2   ¦¦        ¦    ¦   ¦  ¦    ¦км   ¦км      ¦мин.      ¦
Колонна +--------++--------+----+---+--+----+-----+--------+----------+
¦    2   ¦¦    1   ¦ 2  ¦ 3 ¦4 ¦ 5  ¦  6  ¦   7    ¦    8     ¦
Бригада +--------++--------+----+---+--+----+-----+--------+----------+
Hyundai Porter 2,5d MT (фургон)        ¦        ¦¦выезд из¦ 28 ¦ 03¦ 8¦ 00 ¦ 2,5 ¦32 100,5¦  28.03;  ¦
Марка автомобиля -------------------------------------- +--------+¦гаража  ¦    ¦   ¦  ¦    ¦     ¦        ¦   08:00  ¦
а566од/                   ¦        ¦+--------+----+---+--+----+-----+--------+----------+
50rus                     ¦   026  ¦¦возвра- ¦ 28 ¦ 03¦12¦ 00 ¦41   ¦32 204  ¦  28.03;  ¦
Государственный номерной знак ---------- Гаражный номер +--------+¦щение в ¦    ¦   ¦  ¦    ¦     ¦        ¦   12:20  ¦
Румянов Вадим Олегович                         ¦   055  ¦¦гараж   ¦    ¦   ¦  ¦    ¦     ¦        ¦          ¦
Водитель ------------------------------ Табельный номер -------------------+----+---+--+----+-----+--------+-----------
фамилия, имя, отчество                               ---------------------------------------------------------
77 МА 569 719             B, C                    ¦             Движение горючего            ¦Время рабо- ¦
Удостоверение N ------------------- Класс ---------------         +------------------------------------------+ты, ч, мин. ¦
¦    горючее   ¦вы-¦остаток при¦сда-¦коэф- +------------+
-стандартная, ограниченная-                 +--------------+да-+-----------+но, ¦фици- ¦спец-¦двига-¦
Лицензионная карточка ---------------------------                 ¦  марка  ¦код ¦но,¦выез-¦воз- ¦л   ¦ент   ¦обо- ¦теля  ¦
ненужное зачеркнуть                    ¦         ¦мар-¦л  ¦де, л¦вра- ¦    ¦изме- ¦рудо-¦      ¦
Регистрационный N ___________ Серия _______ N ________  ----------¦         ¦ки  ¦   ¦     ¦ще-  ¦    ¦нения ¦вания¦      ¦
-     Государственный -                        ¦    -   ¦¦         ¦    ¦   ¦     ¦нии, ¦    ¦нормы ¦     ¦      ¦
Прицеп 1 ----- номерной знак ----------- Гаражный номер +--------+¦         ¦    ¦   ¦     ¦л    ¦    ¦      ¦     ¦      ¦
марка                                          ¦    -   ¦+---------+----+---+-----+-----+----+------+-----+------+
-     Государственный -                        ¦        ¦¦    9    ¦ 10 ¦ 11¦  12 ¦  13 ¦ 14 ¦  15  ¦  16 ¦  17  ¦
Прицеп 2 ----- номерной знак ----------- Гаражный номер +--------++---------+----+---+-----+-----+----+------+-----+------+
марка                                          ¦    -   ¦¦Дизельное¦ ДТ ¦ - ¦  36 ¦  23 ¦  - ¦+1,3 л¦  -  ¦ 2:40 ¦
-     Государственный -                        ¦        ¦¦ топливо ¦    ¦   ¦     ¦     ¦    ¦на 1 т¦     ¦      ¦
Прицеп 3 ----- номерной знак ----------- Гаражный номер +--------+¦         ¦    ¦   ¦     ¦     ¦    ¦ груза¦     ¦      ¦
марка                                          ¦    -   ¦¦         ¦    ¦   ¦     ¦     ¦    ¦  на  ¦     ¦      ¦
-     Государственный -                        ¦        ¦¦         ¦    ¦   ¦     ¦     ¦    ¦100 км¦     ¦      ¦
Прицеп 4 ----- номерной знак ----------- Гаражный номер ----------+---------+----+---+-----+-----+----+------+-----+------+
марка           -                                        ¦    -    ¦  - ¦ - ¦  -  ¦  -  ¦  - ¦   -  ¦  -  ¦   -  ¦
Сопровождающие лица: ---------------------------------------- +---------+----+---+-----+-----+----+------+-----+------+
_________________________________________________________________ ¦                       ПОДПИСЬ                         ¦
+-------------------------------------------------------+
¦    заправщика    ¦меха-¦меха-¦за- ¦     диспетчера    ¦
¦                  ¦ника ¦ника ¦пра-¦                   ¦
¦                  ¦     ¦     ¦вщи-¦                   ¦
¦                  ¦     ¦     ¦ка  ¦                   ¦
+------------------+-----+-----+----+-------------------+
-------------------+-----+-----+----+--------------------


ЗАДАНИЕ ВОДИТЕЛЮ в чье распоряжение (наименование и адрес заказчика) время прибытия, ч, мин. адрес пункта наименование груза количество ездок расстояние, км перевезти тонн погрузки разгрузки 18 19 20 21 22 23 24 25

КФХ "Рябушка", Московская обл., Сергиево-Посадский р-н, пос. Залесье, ул. Утренняя, вл. 2

8:10

Московская обл., Сергиево- Посадский р-н, пос. Залесье

г. Москва, ул. Северодвинская, 25

1. Яйцо куриное 2. Яйцо перепелиное

1 60 1,62 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Итого

1 60 1,62

Водительское удостоверение                Автомобиль технически исправен ________  Отметки организации -    По
проверил, задание выдал,                  Выезд разрешен.                          владельца автотранспорта -----
-                                            Колесниченко Г.А.     данному маршруту стоимость
выдать горючего -------------- литров     Механик _______ -----------------------  ------------------------------
Раевская О.Е.               подпись   расшифровка подписи    ездки составляет 1134 руб.
Диспетчер _______ -------------------                                              ------------------------------
подпись расшифровка подписи     Автомобиль принял.                       Согласно договору с КФХ
Румянов О.В.       ------------------------------
Водитель _______ ----------------------  "Рябушка" от 07.09.2010 N 116
Водитель по состоянию здоровья                     подпись  расшифровка подписи    ------------------------------
к управлению автомобилем                                                           указанная стоимость включается
Врач-терапевт                                                             ------------------------------
допущен  ------------- _______            При возвращении     исправен             в счет за март 2011 г.--------
должность   подпись              автомобиль      ------------           ------------------------------
Озерова З.О.                                  -неисправен-
---------------------
расшифровка подписи
Сдал                  Румянов О.В.
Место для                                 водитель _______ -----------------------
штампа      28.03.2011 7:40                      подпись   расшифровка подписи
Принял             Колесниченко Г.А.
механик _______ ------------------------
подпись   расшифровка подписи


Оборотная сторона формы N 4-С



------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦                             ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАДАНИЯ                             ¦Наименование  ¦Подпись¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+грузоот-      ¦и      ¦
¦пункт погрузки,¦но- ¦     прибытие     ¦убытие ¦ номер прицепа ¦  номера приложенных товарно-  ¦правителя     ¦печать ¦
¦  разгрузки и  ¦мер +------------------+-------+---------------+ транспортных документов (ТТД) ¦(грузополу-   ¦грузо- ¦
¦   перецепки   ¦езд-¦   число  ¦ч ¦мин.¦ч ¦мин.¦при-¦убыв-¦по- ¦                               ¦чателя)       ¦отпра- ¦
¦    прицепов   ¦ки  ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦быв-¦ших  ¦рож-¦                               ¦              ¦вителя ¦
¦               ¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦ших ¦     ¦ний ¦                               ¦              ¦(грузо-¦
¦               ¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦про-¦                               ¦              ¦получа-¦
¦               ¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦бег ¦                               ¦              ¦теля)  ¦
¦               ¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦при-¦                               ¦              ¦       ¦
¦               ¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦цепа¦                               ¦              ¦       ¦
+---------------+----+----------+--+----+--+----+----+-----+----+-------------------------------+--------------+-------+
¦       26      ¦ 27 ¦    28    ¦29¦ 30 ¦31¦ 32 ¦ 33 ¦ 34  ¦ 35 ¦  36  ¦     37    ¦     38     ¦      39      ¦  40   ¦
+---------------+----+----------+--+----+--+----+----+-----+----+------+-----------+------------+--------------+-------+
¦Московская     ¦  1 ¦28.03.2011¦ 8¦ 10 ¦ 9¦ 00 ¦  - ¦  -  ¦  - ¦   -  ¦     -     ¦      -     ¦КФХ "Рябушка" ¦   -   ¦
¦обл., Сергиево-¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦           ¦            ¦              ¦       ¦
¦Посадский р-н, ¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦           ¦            ¦              ¦       ¦
¦пос. Залесье,  ¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦           ¦            ¦              ¦       ¦
¦ул. Утренняя,  ¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦           ¦            ¦              ¦       ¦
¦вл. 2          ¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦           ¦            ¦              ¦       ¦
+---------------+----+----------+--+----+--+----+----+-----+----+------+-----------+------------+--------------+-------+
¦г. Москва, ул. ¦  1 ¦28.03.2011¦11¦ 00 ¦11¦ 50 ¦  - ¦  -  ¦  - ¦  ТТН ¦  ТОРГ-12  ¦ сертификаты¦ООО           ¦   -   ¦
¦Северодвинская,¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦    ¦ (1-Т)¦  N 362 от ¦N 0115236 от¦"Эко-продукты"¦       ¦
¦25             ¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦    ¦  АМ  ¦27.03.2011,¦ 30.01.2010,¦              ¦       ¦
¦               ¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦    ¦N 0332¦    счет   ¦N 9870765 от¦              ¦       ¦
¦               ¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦  N 362 от ¦ 20.01.2011 ¦              ¦       ¦
¦               ¦    ¦          ¦  ¦    ¦  ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦ 27.03.2011¦            ¦              ¦       ¦
+---------------+----+----------+--+----+--+----+----+-----+----+------+-----------+------------+--------------+-------+
¦-              ¦  - ¦     -    ¦ -¦  - ¦ -¦  - ¦  - ¦  -  ¦  - ¦   -  ¦     -     ¦      -     ¦       -      ¦   -   ¦
----------------+----+----------+--+----+--+----+----+-----+----+------+-----------+------------+--------------+--------
Всего ¦  1 ¦                                            ТТД в количестве ¦      4     ¦    Четыре
------                                                             -------------- ------------ шт.
прописью
Таксировка
Румянов О.В.                             Раевская О.Е.
Сдал водитель _______ ---------------  Принял диспетчер _______ ---------------
подпись   расшифровка                     подпись   расшифровка
подписи                                   подписи

Отклонение времени
Особые отметки: -------------------- --------------------------------------------
нахождения в пути от планируемого    ¦        Простои на линии         ¦Подпись ¦
------------------------------------ +---------------------------------+ответст-¦
и перерасход топлива произошли       ¦  причина   ¦дата (число, месяц),¦венного ¦
------------------------------------ +------------+   время, ч, мин.   ¦лица    ¦
по причине затрудненного движения    ¦наимено-¦код+--------------------+        ¦
------------------------------------ ¦вание   ¦   ¦начало ¦ окончание  ¦        ¦
по Ярославскому шоссе--------------- +--------+---+-------+------------+--------+
------------------------------------ ¦   41   ¦ 42¦   43  ¦     44     ¦   45   ¦
-                  +--------+---+-------+------------+--------+
------------------------------------ ¦    -   ¦ - ¦   -   ¦      -     ¦    -   ¦
+--------+---+-------+------------+--------+
¦    -   ¦ - ¦   -   ¦      -     ¦    -   ¦
+--------+---+-------+------------+--------+
¦    -   ¦ - ¦   -   ¦      -     ¦    -   ¦
---------+---+-------+------------+---------


РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ АВТОМОБИЛЯ И ПРИЦЕПОВ расход горючего, л время в наряде, ч, мин. количество пробег, км перевезено, т выполнено, ткм Зарплата всего в том числе автомобиля общий в том числе с грузом код сумма, руб. коп. всего в том числе на прицепах всего в том числе на прицепах по норме 1 фактически автомобиля прицепа в движении в простое ездок заездов всего под погрузкой, разгрузкой по техническим неис правностям автомобиля прицепа автомо биля прицепа 65 66

всего сверхнормат.

46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

11,8 13 4:20 - 2:40 1:40 1:40 - - 1 5 103,5 - 60 - 1,62 - 97,2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                                                                                   Пацаков П.А.
------------          ------------- Автомобиль,  ------ Таксировщик _______  ------------
Код марок: Автомобиля ¦HP 2,5d MT¦ Прицепов ¦ - ¦ - ¦ - ¦ дни в работе ¦  1 ¦             подпись  расшифровка
------------          ----+---+----              ------                        подписи


1 10,2 л/100 км + 1,3 л на 1 т груза на 100 км.