Путевой лист легкового автомобиля (для казенного учреждения). Типовая межотраслевая форма № 3 (образец заполнения)
Документ относится к группе «Путевой лист». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Типовая межотраслевая форма N 3
Утверждена
Постановлением
Госкомстата России
от 28.11.1997 N 78
Место для штампа организации Д-I 85 ПУТЕВОЙ ЛИСТ ЛЕГКОВОГО АВТОМОБИЛЯ ------- N --------- серия 10 июня 13 "--" --------- 20-- г. ---------- ¦ Коды ¦ +--------+ Государственное казенное Форма по ОКУД ¦ 0345001¦ учреждение "Управление социальной защиты +--------+ населения", ул. Совхозная, д. 15, ¦ ¦ тел. (499) 456-66-93 ¦ ¦ Организация ------------------------------------- по ОКПО¦22222222¦ наименование, адрес, номер телефона ---------- Ford Focus (Форд Фокус) ---------- Марка автомобиля --------------------------------------- ¦ ¦ о780ох/ +--------+ 77rus ¦ ¦ Государственный номерной знак ----------- Гаражный номер ¦ 25 ¦ Круглов Андрей Борисович +--------+ Водитель ------------------------------- Табельный номер ¦ 021 ¦ фамилия, имя, отчество ---------- 77 МА 567890 B, C Удостоверение N ------------------- Класс --------------- -стандартная, ограниченная- Лицензионная карточка --------------------------- ненужное зачеркнуть Регистрационный N _______________ Серия _________ N ________ Задание водителю ¦ Автомобиль технически исправен Государственного ¦ -------- казенного ¦ Показание спидометра, км ¦20 260¦ В распоряжение -------------------¦ Выезд разрешаю -------- наименование ¦ учреждения "Управление социальной ¦ --------------------------------- ¦ Бирюлев Ю.О. защиты населения" -----------¦ Механик _______ -------------- ---------------------- -----------¦ подпись расшифровка организация ¦ подписи ¦ Автомобиль в технически Москва, ¦ исправном состоянии принял Адрес подачи ---------------------¦ Круглов А.Б. ул. Совхозная, д. 15 ¦ Водитель _______ ------------- ----------------------------------¦ подпись расшифровка __________________________________¦ подписи ¦ --------------¦ -------------------- Время выезда из ¦ 9:00 ¦¦ Горючее ¦ марка ¦ код ¦ гаража, ч, мин. --------------¦ +----------+-------+ ¦ ¦ АИ95 ¦ ¦ Диспетчер- Иванова С.П. ¦ -----------+-------- нарядчик _______ -----------------¦ Движение горючего подпись расшифровка ¦ ------------- подписи ¦ ¦количество,¦ --------------¦ ¦ л ¦ Время возвращения в ¦ 18:00 ¦+------------------+-----------+ гараж, ч, мин. --------------¦ Выдано: ¦ ¦ ¦ по заправочному +-----------+ Диспетчер- Иванова С.П. ¦ ¦ ¦ нарядчик _______ -----------------¦ листу N ---------¦ 20 ¦ подпись расшифровка +------------------+-----------+ подписи ¦ Остаток: ¦ 14,6 ¦ __________________________________¦ при выезде +-----------+ Опоздания, ожидания, простои в¦ ¦ 29,3 ¦ пути, заезды в гараж и прочие¦ при возвращении +-----------+ Ожидание: 09:45 - 10:20; ¦ ¦ 5,3 ¦ отметки --------------------------¦ Расход: по норме +-----------+ 11:00 - 11:30; 12:05 - 12:20; ¦ ¦ 5,3 ¦ ----------------------------------¦ фактический +-----------+ 14:50 - 15:10; 17:00 - 17:15 ¦ ¦ ¦ ----------------------------------¦ ¦ - ¦ Обеденный перерыв: 13:00 - 14:00 ¦ Экономия +-----------+ ----------------------------------¦ ¦ ¦ __________________________________¦ ¦ - ¦ ¦ Перерасход ------------- Автомобиль ¦ сдал Круглов А.Б. ¦ Автомобиль принял. Показа- водитель _______ -----------------¦ ние спидометра при возвра- подпись расшифровка ¦ щении в гараж, км --------- М.П. подписи ¦ ¦ 20 307¦ ¦ --------- ¦ ¦ Бирюлев Ю.О. ¦ Механик _______ -------------- ¦ подпись расшифровка ¦ подписи
Оборотная сторона формы N 3
----------------------------------------------------------------------------------- ¦Но- ¦Код ¦ Место ¦ Время ¦Пройдено,¦Подпись ли-¦ ¦мер ¦заказ-+-------------------------------+---------------+ км ¦ца, пользо-¦ ¦по ¦чика ¦ отправления ¦ назначения ¦выезда ¦возвра-¦ ¦вавшегося ¦ ¦по- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦щения ¦ ¦автомобилем¦ ¦ряд-¦ ¦ ¦ +-------+-------+ ¦ ¦ ¦ку ¦ ¦ ¦ ¦ч ¦мин.¦ч ¦мин.¦ ¦ ¦ +----+------+---------------+---------------+--+----+--+----+---------+-----------+ ¦ 1 ¦ - ¦ул. Совхозная, ¦ул. Совхозная, ¦ 9¦ 00 ¦ 9¦ 15 ¦ 0,8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦д. 1/2 (гараж) ¦д. 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Управление) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------+---------------+---------------+--+----+--+----+---------+-----------+ ¦ 2 ¦ - ¦ул. Совхозная, ¦ул. ¦ 9¦ 15 ¦ 9¦ 45 ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦д. 15 ¦Краснодонская, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Управление) ¦д. 58 (ОФК) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------+---------------+---------------+--+----+--+----+---------+-----------+ ¦ 3 ¦ - ¦ожидание ¦- ¦ 9¦ 45 ¦10¦ 20 ¦ 0 ¦ ¦ +----+------+---------------+---------------+--+----+--+----+---------+-----------+ ¦ 4 ¦ - ¦ул. ¦ул. Люблинская,¦10¦ 20 ¦11¦ 00 ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Краснодонская, ¦д. 95 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦д. 58 (ОФК) ¦(Отделение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Сбербанка) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------+---------------+---------------+--+----+--+----+---------+-----------+ ¦ 5 ¦ - ¦ожидание ¦- ¦11¦ 00 ¦11¦ 30 ¦ 0 ¦ ¦ +----+------+---------------+---------------+--+----+--+----+---------+-----------+ ¦ 6 ¦ - ¦ул. Люблинская,¦ул. Люблинская,¦11¦ 30 ¦12¦ 05 ¦ 1,9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦д. 95 ¦д. 53 (Управа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Отделение ¦района) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Сбербанка) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------+---------------+---------------+--+----+--+----+---------+-----------+ ¦ 7 ¦ - ¦ожидание ¦- ¦12¦ 05 ¦12¦ 20 ¦ 0 ¦ ¦ +----+------+---------------+---------------+--+----+--+----+---------+-----------+ ¦ 8 ¦ - ¦ул. Люблинская,¦ул. Совхозная, ¦12¦ 20 ¦12¦ 45 ¦ 9,5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦д. 53 (Управа ¦д. 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦района) ¦(Управление) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------+---------------+---------------+--+----+--+----+---------+-----------+ ¦ 9 ¦ - ¦обеденный ¦перерыв ¦13¦ 00 ¦14¦ 00 ¦ 0 ¦ ¦ +----+------+---------------+---------------+--+----+--+----+---------+-----------+ ¦ 10 ¦ - ¦ул. Совхозная, ¦ул. ¦14¦ 10 ¦14¦ 50 ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦д. 15 ¦Краснодарская, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Управление) ¦д. 56 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Отделение ФСС)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------+---------------+---------------+--+----+--+----+---------+-----------+ ¦ 11 ¦ - ¦ожидание ¦- ¦14¦ 50 ¦15¦ 10 ¦ 0 ¦ ¦ +----+------+---------------+---------------+--+----+--+----+---------+-----------+ ¦ 12 ¦ - ¦ул. ¦ул. Совхозная, ¦15¦ 10 ¦15¦ 45 ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Краснодарская, ¦д. 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦д. 56 ¦(Управление) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Отделение ФСС)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------+---------------+---------------+--+----+--+----+---------+-----------+ ¦ 13 ¦ - ¦ул. Совхозная, ¦ул. Судакова, ¦16¦ 30 ¦17¦ 00 ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦д. 15 ¦д. 32 (ИФНС) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Управление) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------+---------------+---------------+--+----+--+----+---------+-----------+ ¦ 14 ¦ - ¦ожидание ¦- ¦17¦ 00 ¦17¦ 15 ¦ 0 ¦ ¦ +----+------+---------------+---------------+--+----+--+----+---------+-----------+ ¦ 15 ¦ - ¦ул. Судакова, ¦ул. Совхозная, ¦17¦ 15 ¦17¦ 45 ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦д. 32 (ИФНС) ¦д. 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Управление) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------+---------------+---------------+--+----+--+----+---------+-----------+ ¦ 16 ¦ - ¦ул. Совхозная, ¦ул. Совхозная, ¦17¦ 45 ¦18¦ 00 ¦ 0,8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦д. 15 ¦д. 1/2 (гараж) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Управление) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+------+---------------+---------------+--+----+--+----+---------+------------ Результат работы автомобиля Расчет заработной платы: за смену: --------- ---------- всего в наряде, ч ¦ 8 ¦ за километраж, руб. коп. ¦ - ¦ --------- ---------- --------- ---------- пройдено, км ¦ 47 ¦ за часы, руб. коп. ¦ 1300-00¦ --------- ---------- ----------------------------------- ---------- Итого, руб. коп. ¦ 1300-00¦ ---------- Бухгалтер Куликова О.А. Расчет произвел ----------- _________ --------------------- должность подпись расшифровка подписи
Похожие документы
- Путевой лист легкового автомобиля (образец заполнения)
- Путевой лист автобуса. Типовая межотраслевая форма № 6
- Путевой лист легкового автомобиля организации, не являющейся автотранспортной (примерный образец)
- Путевой лист легкового автомобиля. Типовая межотраслевая форма № 3 (образец заполнения). Вариант 3
- Путевой лист легкового автомобиля (образец заполнения). Вариант 3