Путевой лист легкового автомобиля. Типовая межотраслевая форма № 3 (образец заполнения)

Путевой лист легкового автомобиля (образец заполнения)

Типовая межотраслевая
форма N 3

Утверждена
Постановлением
Госкомстата России
от 28 ноября 1997 г. N 78

Место для штампа
организации

Д-I       85
ПУТЕВОЙ ЛИСТ ЛЕГКОВОГО АВТОМОБИЛЯ ------- N ---------
серия
31    марта     11
"--" --------- 20-- г.
----------
¦  Коды  ¦
+--------+
Форма по ОКУД ¦ 0345001¦
ООО "Мосфармацея", Москва,                   +--------+
ул. Гримау, д. 43, (495) 918-85-50           ¦        ¦
Организация ------------------------------------- по ОКПО¦07651234¦
наименование, адрес, номер телефона         ----------
Ford Focus (Форд Фокус)                 ----------
Марка автомобиля --------------------------------------- ¦        ¦
о780ох/                    +--------+
77rus                      ¦        ¦
Государственный номерной знак ----------- Гаражный номер ¦   1а   ¦
Быстров Шамиль Шарипович                        +--------+
Водитель ------------------------------- Табельный номер ¦   028  ¦
фамилия, имя, отчество                      ----------
77 МА 567 890              B, C
Удостоверение N -------------------  Класс ---------------

-стандартная, ограниченная-
Лицензионная карточка ---------------------------
ненужное зачеркнуть
Регистрационный N _______________ Серия _________ N ________

Задание водителю         ¦ Автомобиль технически исправен
¦                          --------
Администрации      ¦ Показание спидометра, км ¦20 150¦
В распоряжение -------------------¦ Выезд разрешаю           --------
наименование    ¦                  Бирюлев Ю.О.
ООО "Мосфармацея"      -----------¦ Механик _______ --------------
---------------------- -----------¦         подпись  расшифровка
организация                  ¦                     подписи
¦ Автомобиль в технически
Москва, Ленинский    ¦ исправном состоянии принял
Адрес подачи ---------------------¦                   Быстров Ш.Ш.
просп., д. 113, корп. 5           ¦ Водитель _______ -------------
----------------------------------¦          подпись  расшифровка
__________________________________¦                      подписи
¦
--------------¦           --------------------
Время выезда из     ¦    9:00    ¦¦ Горючее   ¦  марка   ¦  код  ¦
гаража, ч, мин.     --------------¦           +----------+-------+
¦           ¦   АИ95   ¦       ¦
Диспетчер-         Муранова О.К.  ¦           -----------+--------
нарядчик _______ -----------------¦        Движение горючего
подпись    расшифровка   ¦                  -------------
подписи    ¦                  ¦количество,¦
--------------¦                  ¦     л     ¦
Время возвращения в ¦    19:20   ¦+------------------+-----------+
гараж, ч, мин.      --------------¦     Выдано:      ¦           ¦
¦ по заправочному  +-----------+
Диспетчер-         Муранова О.К.  ¦         41       ¦           ¦
нарядчик _______ -----------------¦ листу N ---------¦    20     ¦
подпись    расшифровка   +------------------+-----------+
подписи    ¦ Остаток:         ¦    28     ¦
__________________________________¦       при выезде +-----------+
Опоздания,  ожидания,   простои  в¦                  ¦    11     ¦
пути, заезды  в  гараж  и   прочие¦  при возвращении +-----------+
Ожидание: 11:45 - 13:10,  ¦                  ¦    16,6   ¦
отметки --------------------------¦ Расход: по норме +-----------+
13:38 - 13:50; 16:20 - 17:15      ¦                  ¦    17     ¦
----------------------------------¦      фактический +-----------+
__________________________________¦                  ¦     -     ¦
__________________________________¦ Экономия         +-----------+
__________________________________¦                  ¦     0,4   ¦
¦ Перерасход       -------------
Автомобиль                        ¦
сдал                Быстров Ш.Ш.  ¦ Автомобиль принял. Показа-
водитель _______ -----------------¦ ние спидометра при возвра-
подпись    расшифровка   ¦ щении в гараж, км    ---------
М.П.                  подписи     ¦                      ¦ 20 334¦
¦                      ---------
¦
¦                  Бирюлев Ю.О.
¦ Механик _______ --------------
¦         подпись  расшифровка
¦                     подписи

Оборотная сторона формы N 3

Номер по порядку Код заказчика Место Время Пройдено, км Подпись лица, пользовавшегося автомобилем отправления назначения выезда возвращения ч мин. ч мин. 1 001

Ленинский просп., д. 116/8

Ленинский просп., д. 113, корп. 5

9 00 9 05 0,3

2 001

Ленинский просп., д. 113, корп. 5

ул. Гримау (офис)

9 05 9 45 9,7

3 003

ул. Гримау (офис)

Комсомольский пр-т, д. 8а (банк 1)

10 00 10 50 20

4 003

Комсомольский пр-т, д. 8а (банк 1)

Фрунзенская наб., д. 33/3 (банк 2)

11 05 11 45 7

- 003

ожидание

-

11 45 13 10 0

5 003

Фрунзенская наб., д. 33/3 (банк 2)

ул. Гримау (офис)

13 10 13 38 15

6 001

ул. Гримау (офис)

г. Реутов (склад N 1)

13 50 16 20 70

- 001

ожидание

-

16 20 17 15 0

Результат работы автомобиля   Расчет заработной платы:
за смену:
---------                            ----------
всего в наряде, ч ¦ 10,33 ¦   за километраж, руб. коп. ¦ 1840-00¦
---------                            ----------
---------                            ----------
пройдено, км      ¦  184  ¦   за часы, руб. коп.       ¦ 516-50 ¦
---------                            ----------
-----------------------------------
----------
Итого, руб. коп.       ¦ 2356-50¦
----------
Нарядчик-
расчетчик                Аннушкина Т.Р.
Расчет произвел ----------- _________ ---------------------
должность   подпись   расшифровка подписи