Путевой лист специального автомобиля (для бюджетного учреждения). Типовая межотраслевая форма № 3 спец. (образец заполнения)
Документ относится к группе «Путевой лист». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Типовая межотраслевая форма N 3 спец.
Утверждена
Постановлением
Госкомстата России
от 28.11.1997 N 78
Место для штампа ¦ ¦Талон первого заказчика к путевому ¦ организации ¦ ¦ К 302-1 ¦ ¦ ¦ листу N -------------¦ ПУТЕВОЙ ЛИСТ К 302 ¦ ¦ 24 мая 13 ¦ СПЕЦИАЛЬНОГО АВТОМОБИЛЯ ------- N ---- ¦ ¦от "--" -------- 20-- г. ¦ серия --------------- ¦ ¦ ГБУ "Дирекция" ¦ 24 мая 13 ¦ Коды ¦ ¦ ¦Организация -----------------------¦ "--" ----- 20-- г. +-------------+ ¦ ¦ КамАЗ 65115 ¦ Форма по ОКУД ¦ 0345002 ¦ ¦Л¦Марка автомобиля ------------------¦ Государственное бюджетное учреждение +-------------+ ¦И¦Государственный л890ол/77rus ¦ "Дирекция", г. Москва, ул. Барболина, ¦ 76765552 ¦ ¦Н¦номерной знак -------------------¦ Организация ------------------------------------- по ОКПО +-------------+ ¦И¦ ГБУ "Лицей "Ступени", ¦ наименование, адрес, номер телефона ¦круглосуточно¦ ¦Я¦Заказчик --------------------------¦ Режим работы +-------------+ ¦ ¦ Мачехин И.Т. ¦ д. 16, тел. (499) 264-00-98 ¦ 2 ¦ ¦ ¦-----------------------------------¦ ----------------------------------------------- Колонна +-------------+ ¦ ¦___________________________________¦ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ фамилия, и., о. ответственного ¦ КамАЗ 65115 Бригада +-------------+ ¦ ¦ лица ¦ Марка автомобиля -------------------------------------- +-------------+ ¦ ¦ ¦ л890ол/77rus ¦ 013 ¦ ¦ +-----------------------------------+ Государственный номерной знак ------------ Гаражный номер +-------------+ ¦ ¦ Время, ч, мин.¦Показания спидомет-¦ Рыбаков Андрей Николаевич ¦ 073 ¦ ¦ ¦ ¦ра, км ¦ Водитель -------------------------------- Табельный номер --------------- ¦ +---------------+-------------------+ фамилия, имя, отчество ¦ ¦прибы- ¦убытия ¦ при ¦ при ¦ 77 МО 567890 C ¦ ¦тия ¦ ¦прибытии¦ убытии ¦ Удостоверение N ------------------ Класс --------------- ¦ +-------+-------+--------+----------+ ¦ ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ -стандартная, ограниченная- ¦ +-------+-------+--------+----------+ Лицензионная карточка --------------------------- ¦О¦ 6 ч ¦ 6 ч ¦ 34 110 ¦ 34 110 ¦ ненужное зачеркнуть ¦Т¦25 мин.¦40 мин.¦ ¦ ¦ Регистрационный N _______________ Серия _________ N ________ ¦Р+-------+-------+--------+----------+ Государственный --------- ¦Е¦ ¦ - - Гаражный ¦ - ¦ ¦З¦ Мачехин И.Т. ¦ Прицеп ------- номерной знак ----------------- номер ¦ ¦ ¦А¦Заказчик _______ --------------- ¦ марка --------- ¦ ¦ подпись расшифровка ¦ -------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ подписи ¦ ¦ Работа водителя и автомобиля ¦ Движение горючего, л ¦ Время работы, ¦ ¦ М.П. ¦ +-------------------------------------+------------------------------------------+ ч, мин. (цикл)¦ +-----------------------------------+ ¦операция¦время ¦ну- ¦пока- ¦время ¦ горючее ¦выдано¦остаток ¦сдано¦коэф-¦ ¦ ¦ Линия отреза ¦ ¦ ¦по гра-¦ле- ¦зание ¦фак- +------------+ ¦ при ¦ ¦фици-¦ ¦ +-----------------------------------+ ¦ ¦фику, ¦вой ¦спидо-¦тиче- ¦ марка ¦ к¦ +----------+ ¦ент +---------------+ ¦Талон второго заказчика к путевому ¦ ¦ ¦ч, мин.¦про- ¦метра,¦ское, ¦ ¦ о¦ ¦вы- ¦воз- ¦ ¦изме-¦спец- ¦двига- ¦ ¦ К 302-2 ¦ ¦ ¦ ¦бег, ¦км ¦числа ¦ ¦ д¦ ¦ез- ¦вра- ¦ ¦нения¦обо- ¦теля ¦ ¦ листу N -------------¦ ¦ ¦ ¦км ¦ ¦меся- ¦ ¦ ¦ ¦де ¦ще- ¦ ¦нормы¦рудо- ¦ ¦ ¦ 24 мая 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ца, ч, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нии ¦ ¦ ¦вания ¦ ¦ ¦от "--" -------- 20-- г. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ГБУ "Дирекция" ¦ +--------+-------+-----+------+-------+---------+--+------+----+-----+-----+-----+-------+-------+ ¦Организация -----------------------¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ ¦ КамАЗ 65115 ¦ +--------+-------+-----+------+-------+---------+--+------+----+-----+-----+-----+-------+-------+ ¦Марка автомобиля ------------------¦ ¦Выезд из¦ 6 ч ¦ 6 км¦34 104¦ 24.05.¦Дизельное¦ДТ¦ 200 л¦50 л¦220 л¦ - ¦ - ¦35 мин.¦ 4 ч ¦ ¦Государственный л890ол/77rus ¦ ¦гаража ¦00 мин.¦ ¦ ¦ 6 ч ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦30 мин.¦ ¦номерной знак -------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10 мин.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ГБУ "Дирекция" ¦ +--------+-------+-----+------+-------+---------+--+------+----+-----+-----+-----+-------+-------+ ¦Заказчик --------------------------¦ ¦Возвра- ¦ 10 ч ¦15 км¦34 171¦ 24.05.¦ Подпись ¦зап- ¦ механика ¦зап- ¦ диспетчера ¦ ¦ Камышова С.М. ¦ ¦щение в ¦00 мин.¦ ¦ ¦ 10 ч ¦ ¦равщи-¦ ¦рав- ¦ ¦ ¦-----------------------------------¦ ¦гараж ¦ ¦ ¦ ¦40 мин.¦ ¦ка ¦ ¦щика ¦ ¦ ¦___________________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+----------+-----+---------------------+ ¦ фамилия, и., о. ответственного ¦ +--------+-------+-----+------+-------+------------+------+----------+-----+---------------------+ ¦ лица ¦ ¦Серии и номера ¦ К-302-1, К-302-2 ¦ ¦ ¦ ¦выданных талонов ¦ ¦ +-----------------------------------+ +------------------+-----------------------------------------------------------------------------+ ¦Время, ч, мин.¦Показания спидомет- ¦ ¦ Задание водителю ¦ Особые отметки ¦ ¦ ¦ра, км ¦ +--------------------------------------------------------------------------+---------------------+ +--------------+--------------------+ ¦ в чье распоряжение ¦ время ¦ вид работы ¦ ¦ ¦прибы-¦убытия ¦ при ¦ при ¦ ¦(наименование и адрес заказчика)+-----------------------+ +---------------------+ ¦тия ¦ ¦прибытии¦ убытии ¦ ¦ ¦ прибытия ¦ убытия ¦ ¦ ¦ +------+-------+--------+-----------+ +--------------------------------+-----------+-----------+-----------------+---------------------+ ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦ ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ ¦ +------+-------+--------+-----------+ +--------------------------------+-----------+-----------+-----------------+---------------------+ ¦ 8:30 ¦ 8:50 ¦ 34 145 ¦ 34 145 ¦ ¦1. ГБУ "Лицей "Ступени", ¦6 ч 25 мин.¦6 ч 40 мин.¦ загрузка ¦ ¦ +------+-------+--------+-----------+ ¦Барабанный пер., д. 2 ¦ ¦ ¦ строительного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мусора (контейнер¦ ¦ +------+-------+--------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ 8 куб. м), вывоз¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на полигон ¦ ¦ ¦ Камышова С.М. ¦ +--------------------------------+-----------+-----------+-----------------+---------------------+ ¦Заказчик _______ --------------- ¦ ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ ¦ ¦ подпись расшифровка ¦ +--------------------------------+-----------+-----------+-----------------+---------------------+ ¦ подписи ¦ ¦2. ГКУ "Управление N 4", ¦8 ч 30 мин.¦8 ч 50 мин.¦ загрузка ¦ ¦ ¦ М.П. ¦ ¦ул. В.Первомайская, д. 51 ¦ ¦ ¦ строительного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мусора (контейнер¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 8 куб. м), вывоз¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на полигон ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-----------+-----------+-----------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------+-----------+-----------+-----------------+---------------------+ ¦ ¦ Водительское удостоверение Автомобиль технически исправен, ¦ ¦ ¦ проверил, задание выдал выезд разрешен: ¦ ¦ ¦ Двести----- Шулик О.С. ¦ ¦ ¦ выдать горючего -------------- литров Механик _______ ----------------- ¦ ¦ ¦ прописью подпись расшифровка ¦ ¦ ¦ Подорожная Т.Г. подписи ¦ ¦ ¦ Диспетчер _______ ------------------- ¦ ¦ ¦ подпись расшифровка подписи Автомобиль принял: ¦ ¦ ¦ Рыбаков А.Н. ¦ ¦ ¦ Водитель по состоянию здоровья к Водитель _______ --------------- ¦ ¦ ¦ управлению автомобилем подпись расшифровка ¦ ¦ ¦ Карманова О.З. подписи ¦ ¦ ¦ допущен _______ ------------------- ¦ ¦ ¦ подпись расшифровка подписи При возвращении исправен ¦ ¦ ¦ автомобиль ------------ ¦ ¦ ¦ место для -неисправен- ¦ ¦ ¦ штампа Сдал Рыбаков А.Н. ¦ ¦ ¦ 24.05.2013 5:40 водитель _______ --------------- ¦ ¦ ¦ подпись расшифровка ¦ ¦ ¦ подписи ¦ ¦ ¦ Принял Шулик О.С. ¦ ¦ ¦ механик _______ --------------- ¦ ¦ ¦ подпись расшифровка ¦ ¦ ¦ подписи ¦ ¦
Оборотная сторона формы N 3 спец.
Сведения о выполненной работе¦ ---------------------------------------------------------------------------------------- (заполняется организацией) ¦ ¦ Отметка о выполнении задания ¦ -----------------------------+ +--------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ Вид работы ¦ ¦ маршрут движения ¦ вид работы ¦время, ч, мин.¦показания ¦ заказчик ¦ +----------------------------+ ¦или объект работы ¦ ¦ ¦спидометра¦ ¦ ¦ наименование ¦ код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ при ¦ ¦ +------------------+---------+ ¦ +--------------+--------------+----------+--------------------------+ ¦ 27 ¦ 28 ¦ ¦ ¦наимено-¦код ¦ прибытия ¦ прибытии ¦ ¦ ___________ _________¦ +------------------+---------+ ¦ ¦вание ¦ +--------------+----------+код¦ должность подпись ¦ ¦1. Загрузка СМ ¦ 001см ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ убытия ¦ убытии ¦ ¦ ¦ +------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ место _____________¦ ¦2. Вывоз ¦ 002пл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ для расшифровка ¦ ¦на полигон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ штампа подписи ¦ +------------------+---------+ +------------------+--------+-----+--------------+----------+---+----------------------+ ¦ - ¦ - ¦ ¦ 37 ¦ 38 ¦ 39¦ 40 ¦ 41 ¦42 ¦ 43 ¦ +------------------+---------+ +------------------+--------+-----+--------------+----------+---+----------------------+ ¦Время опла-¦ Тариф, ¦Всего к¦ ¦Строительный мусор¦загрузка¦001см¦ 6:25 ¦ 34 110 ¦ - ¦ ГБУ "Лицей "Ступени" ¦ ¦чиваемое, ¦ руб. ¦оплате,¦ ¦ (контейнер ¦ ¦ +--------------+----------+ ¦ специалист ¦ ¦ч, мин. ¦ коп. ¦ руб. ¦ ¦ 8 куб. м) ¦ ¦ ¦ 6:40 ¦ 34 111 ¦ ¦ хозяйственного отдела¦ ¦ ¦ ¦ коп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_________ Мачехин И.Т.¦ +-----------+--------+-------+ ¦ +--------+-----+--------------+----------+---+----------------------+ ¦ 29 ¦ 30 ¦ 31 ¦ ¦ ¦ вывоз ¦002пл¦ 6:40 ¦ 34 111 ¦ - ¦ ¦ +-----------+--------+-------+ ¦ ¦ ¦ +--------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦Л¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦И+------------------+--------+-----+--------------+----------+---+----------------------+ +----------------------------+Н¦Строительный мусор¦загрузка¦001см¦ 8:30 ¦ 34 145 ¦ - ¦ ¦ ¦ - ¦ - ¦ - ¦И¦ (контейнер ¦ ¦ +--------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Я¦ 8 куб. м) ¦ ¦ ¦ 8:50 ¦ 34 145 ¦ ¦ ГКУ "Управление N 4"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-----+--------------+----------+---+ инженер ¦ +-----------+--------+-------+О¦ ¦ вывоз ¦002пл¦ 8:50 ¦ 34 145 ¦ ¦________ Камышова С.М.¦ ¦ - ¦ - ¦ - ¦Т¦ ¦ ¦ +--------------+----------+ ¦ ¦ ------------+--------+-------+Р¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ - ¦ ¦ ¦ Итого ¦ - ¦Е+------------------+--------+-----+--------------+----------+---+----------------------+ --------+З¦Должность, фамилия, имя, отчес- ¦ Такелажники (стропальщики) ¦ Таксировщик ¦А¦тво работника, ответственного за ¦ ¦ Миронова Л.А. ¦ ¦безопасное перемещение груза ¦ ¦ _______ ------------------- ¦ +---------------------------------+----------------------------------------------------+ подпись расшифровка ¦ ¦ у владельца ¦ у заказчика ¦ фамилия, и., о. ¦ номер удостоверения ¦ подписи ¦ ¦ автомобиля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+----------------+-------------------------+--------------------------+ -----------------------------+ ¦ 44 ¦ 45 ¦ 46 ¦ 47 ¦ Линия отреза ¦ +----------------+----------------+-------------------------+--------------------------+ -----------------------------+ ¦такелажник ¦специалист ¦Исаев Н.Н. ¦ 055 ¦ Сведения о выполненной работе¦ ¦Исаев Н.Н. ¦хозяйственного ¦ ¦ ¦ (заполняется организацией) ¦ ¦ ¦отдела ¦ ¦ ¦ -----------------------------+ ¦ ¦Мачехин И.Т. ¦ ¦ ¦ ¦ Вид работы ¦ +----------------+----------------+-------------------------+--------------------------+ +----------------------------+ ¦такелажник ¦инженер ¦Исаев Н.Н. ¦ 055 ¦ ¦ наименование ¦ код ¦ ¦Исаев Н.Н. ¦Камышова С.М. ¦ ¦ ¦ +------------------+---------+ +----------------+----------------+-------------------------+--------------------------+ ¦ 32 ¦ 33 ¦ ¦ Результат работы автомобиля ¦ Заработная плата ¦ +------------------+---------+ +-------------------------------------------------------+------------------------------+ ¦1. Загрузка СМ ¦ 001см ¦ ¦расход горючего, л¦ время в наряде, ч, мин. ¦про-¦ код ¦ сумма, руб. коп. ¦ +------------------+---------+ +------------------+-------------------------------+бег,+-------+----------------------+ ¦2. Вывоз ¦ 002пл ¦ ¦ по ¦ фактически ¦ всего ¦ в т.ч. простои ¦км ¦ 58 ¦ 59 ¦ ¦на полигон ¦ ¦ ¦норме¦ ¦ ¦ по техническим ¦ +-------+----------------------+ +------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ причинам ¦ ¦ - ¦ - ¦ ¦ - ¦ - ¦ +-----+------------+--------------+----------------+----+-------+----------------------+ +------------------+---------+ ¦ 48 ¦ 49 ¦ 50 ¦ 51 ¦ 52 ¦ - ¦ - ¦ ¦Время опла-¦ Тариф, ¦Всего к¦ +-----+------------+--------------+----------------+----+-------+----------------------+ ¦чиваемое, ¦ руб. ¦оплате,¦ ¦ 28 ¦ 30 ¦ 4 ч 30 мин. ¦ - ¦ 67 ¦ - ¦ - ¦ ¦ч, мин. ¦ коп. ¦ руб. ¦ +-----+------------+--------------+----------------+----+-------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ коп. ¦ ¦ Простои на линии ¦ - ¦ - ¦ +-----------+--------+-------+ +-------------------------------------------------------+-------+----------------------+ ¦ 34 ¦ 35 ¦ 36 ¦ ¦наименование¦код¦дата и время, ч, мин. ¦Подпись от- ¦ - ¦ - ¦ +-----------+--------+-------+ ¦ ¦ +-----------------------+ветственного +-------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ начало ¦окончание ¦лица ¦ - ¦ - ¦ ¦ ¦ +------------+---+-----------+-----------+--------------+-------+----------------------+ +----------------------------+ ¦ 53 ¦54 ¦ 55 ¦ 56 ¦ 57 ¦ - ¦ - ¦ ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +------------+---+-----------+-----------+--------------+-------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ ¦ - ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+---+-----------+-----------+--------------+-------+----------------------+ +-----------+--------+-------+ ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ ¦ - ¦ - ¦ ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +------------+---+-----------+-----------+--------------+-------+----------------------+ ------------+--------+-------+ ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ ¦ - ¦ - ¦ Итого ¦ - ¦ +------------+---+-----------+-----------+--------------+-------+----------------------+ --------+ ¦Таксировка Работы и услуги выполняются в рамках ¦ - ¦ - ¦ Таксировщик ¦ +-------------------------------------------------------+-------+----------------------+ Миронова Л.А. ¦ ¦государственного задания. Расходы на топливо ¦ - ¦ - ¦ _______ -------------------- ¦ +-------------------------------------------------------+-------+----------------------+ подпись расшифровка ¦ ¦учитываются согласно путевым листам. Заработная плата ¦ - ¦ - ¦ подписи ¦ +-------------------------------------------------------+-------+----------------------+ ¦ ¦водителя Рыбакова А.Н. начисляется согласно штатному ¦ - ¦ - ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-------+----------------------+ ¦ ¦расписанию ¦ - ¦ - ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ - ¦ - ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-------+-----------------------
Похожие документы
- Путевой лист автобуса необщего пользования. Типовая межотраслевая форма № 6 (спец)
- Путевой лист специального автомобиля. Типовая межотраслевая форма № 3 спец. (образец заполнения)
- Путевой лист специального автомобиля (для казенного учреждения). Типовая межотраслевая форма № 3 спец. (образец заполнения)
- Путевой лист специального автомобиля. Типовая межотраслевая форма № 3 спец.
- Путевой лист специального автомобиля для неавтотранспортных организаций