Путевой лист специального автомобиля. Типовая межотраслевая форма № 3 спец.
Документ относится к группе «Путевой лист». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Типовая межотраслевая форма N 3 спец.
Утверждена
Постановлением
Госкомстата России
от 28 ноября 1997 г. N 78
Место для штампа ¦ ¦Талон первого заказчика к путевому¦ организации ¦ ¦ листу N_____________¦ ¦ ¦ от "__" ________ 19_ г. ¦ ПУТЕВОЙ ЛИСТ ¦ ¦Организация ______________________¦ СПЕЦИАЛЬНОГО АВТОМОБИЛЯ _______ N ___ ---------- ¦ ¦Марка автомобиля _________________¦ серия ¦ Коды ¦ ¦ ¦Государственный ¦ "__"______ 19__ г. +--------+ ¦ ¦номерной знак ____________________¦ Форма по ОКУД ¦0345002 ¦ ¦Л¦Заказчик _________________________¦ +--------+ ¦И¦__________________________________¦ Организация _____________________________________ по ОКПО +--------+ ¦Н¦__________________________________¦ наименование, адрес, номер телефона ¦ ¦ ¦И¦ фамилия, и., о. ответственного ¦ Режим работы +--------+ ¦Я¦ лица ¦ _______________________________________________ Колонна +--------+ ¦ ¦ ¦ Бригада +--------+ ¦ +----------------------------------+ Марка автомобиля ______________________________________ +--------+ ¦ ¦Время, ч, мин.¦Показания спидомет-¦ Государственный номерной знак ____________ Гаражный номер +--------+ ¦ ¦ ¦ра, км ¦ Водитель ________________________________ Табельный номер ---------- ¦ +--------------+-------------------+ фамилия, имя, отчество ¦ ¦прибы-¦убытия ¦ при ¦ при ¦ Удостоверение N ____________________ Класс _______________ ¦ ¦тия ¦ ¦прибытии¦ убытии ¦ ¦ +------+-------+--------+----------+ стандартная, ограниченная ¦ ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ Лицензионная карточка --------------------------- ¦ +------+-------+--------+----------+ ненужное зачеркнуть ¦О¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Регистрационный N ________________ Серия _________ N__________ ¦Т+------+-------+--------+----------+ Государственный Гаражный --------- ¦Р¦ ¦ Прицеп _______ номерной знак _________________ номер ¦ ¦ ¦Е¦Заказчик _________ ____________ ¦ марка --------- ¦З¦ подпись расшифровка ¦ -------------------------------------------------------------------------------+А¦ подписи ¦ ¦ Работа водителя и автомобиля ¦ Движение горючего, л ¦Время ра- ¦ ¦ М.П. ¦ +-------------------------------+-----------------------------------+боты, ч, ¦ +----------------------------------+ ¦операция¦время¦ну- ¦пока-¦время¦горючее¦выдано¦остаток ¦сдано¦коэф-¦мин. ¦ ¦ ЛИНИЯ ОТРЕЗА ¦ ¦ ¦по ¦ле- ¦зание¦фак- +-------+ ¦при ¦ ¦фици-¦(цикл) ¦ +----------------------------------+ ¦ ¦гра- ¦вой ¦спи- ¦ти- ¦мар-¦к ¦ +--------+ ¦ент +----------+ ¦Талон второго заказчика к путевому¦ ¦ ¦фику,¦про-¦до- ¦чес- ¦ка ¦о ¦ ¦вы-¦воз-¦ ¦изме-¦спец-¦дви-¦ ¦ листу N ____________¦ ¦ ¦ч, ¦бег,¦мет- ¦кое, ¦ ¦д ¦ ¦ез-¦вра-¦ ¦нения¦обо- ¦га- ¦ ¦ от "__" ________ 19_ г. ¦ ¦ ¦мин. ¦км ¦ра, ¦числа¦ ¦ ¦ ¦де ¦ще- ¦ ¦нормы¦рудо-¦теля¦ ¦Организация ______________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦км ¦меся-¦ ¦ ¦ ¦ ¦нии ¦ ¦ ¦вания¦ ¦ ¦Марка автомобиля _________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ца, ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Государственный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦номерной знак ____________________¦ +--------+-----+----+-----+-----+----+--+------+---+----+-----+-----+-----+----+ ¦Заказчик _________________________¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ ¦__________________________________¦ +--------+-----+----+-----+-----+----+--+------+---+----+-----+-----+-----+----+ ¦__________________________________¦ ¦Выезд из¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ фамилия, и., о. ответственного ¦ ¦гаража ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лица ¦ +--------+-----+----+-----+-----+----+--+------+---+----+-----+-----+-----+----+ ¦ ¦ ¦Возвра- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зап- ¦ ¦зап- ¦ ¦ +----------------------------------+ ¦щение в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подпись¦равщи-¦механика¦рав- ¦ ¦ ¦Время, ч, мин.¦Показание спидомет-¦ ¦гараж ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ка ¦ ¦щика ¦ диспетчера ¦ ¦ ¦ра, км ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+-----+----------------+ +--------------+-------------------+ +--------+-----+----+-----+-----+-------+------+--------+-----+----------------+ ¦прибы-¦убытия ¦ при ¦ при ¦ ¦Серии и номера ¦ ¦ ¦тия ¦ ¦прибытии¦ убытии ¦ ¦выданных талонов¦ ¦ +------+-------+--------+----------+ +----------------+-------------------------------------------------------------+ ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦ ¦ Задание водителю ¦ Особые отметки ¦ +------+-------+--------+----------+ +---------------------------------------------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в чье распоряжение ¦ время ¦ вид ¦ ¦ +------+-------+--------+----------+ ¦(наименование и адрес заказчика)+---------------+ работы +--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦прибытия¦убытия¦ ¦ ¦ ¦Заказчик _________ ____________ ¦ +--------------------------------+--------+------+--------+--------------------+ ¦ подпись расшифровка ¦ ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ ¦ ¦ подписи ¦ +--------------------------------+--------+------+--------+--------------------+ ¦ М.П. ¦ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+------+--------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+------+--------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+------+--------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------+--------+------+--------+--------------------+ ¦ ¦ Водительское удостоверение Автомобиль технически исправен, ¦ ¦ ¦ проверил, задание выдал выезд разрешен: ¦ ¦ ¦ выдать горючего ______________ литров Механик _________ _________________ ¦ ¦ ¦ прописью подпись расшифровка ¦ ¦ ¦ Диспетчер _________ _____________________ подписи ¦ ¦ ¦ подпись расшифровка подписи Автомобиль принял: ¦ ¦ ¦ Водитель по состоянию здоровья к Водитель _________ _______________ ¦ ¦ ¦ управлению автомобилем подпись расшифровка ¦ ¦ ¦ допущен _________ _____________________ подписи ¦ ¦ ¦ подпись расшифровка подписи При возвращении исправен ¦ ¦ ¦ автомобиль ------------ ¦ ¦ ¦ Место для неисправен ¦ ¦ ¦ штампа Сдал ¦ ¦ ¦ водитель _________ _______________ ¦ ¦ ¦ подпись расшифровка ¦ ¦ ¦ подписи ¦ ¦ ¦ Принял ¦ ¦ ¦ механик _________ _______________ ¦ ¦ ¦ подпись расшифровка ¦ ¦ ¦ подписи ¦ ¦ ¦ Оборотная сторона формы N 3 спец. Сведения о выполненной работе¦ -------------------------------------------------------------------------------------- (заполняется организацией) ¦ ¦ Отметка о выполнении задания ¦ -----------------------------+ +------------------------------------------------------------------------------------+ Вид работы ¦ ¦маршрут движения ¦ вид работы ¦время, ч, мин.¦показания ¦ заказчик ¦ -----------------------------+ ¦или объект работы ¦ ¦ ¦спидометра¦ ¦ наименование ¦ код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ при ¦ ¦ -------------------+---------+ ¦ +------------+--------------+----------+--------------------------+ 27 ¦ 28 ¦ ¦ ¦наимено-¦код¦ прибытия ¦ прибытии ¦ ¦ ___________ _________¦ -------------------+---------+ ¦ ¦вание ¦ +--------------+----------+код¦ должность подпись ¦ 1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ убытия ¦ убытии ¦ ¦ ¦ -------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ место ____________ ¦ 2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ для расшифровка ¦ -------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ штампа подписи ¦ ¦ ¦ +------------------+--------+---+--------------+----------+---+----------------------+ -------------------+---------+ ¦ 37 ¦ 38 ¦ 39¦ 40 ¦ 41 ¦ 42¦ 43 ¦ ¦Время опла-¦Тариф, ¦Всего к¦ +------------------+--------+---+--------------+----------+---+----------------------+ ¦чиваемое, ¦руб. ¦оплате,¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----------+ ¦ ¦ ¦ч, мин. ¦коп. ¦руб. ¦ +------------------+--------+---+--------------+----------+---+----------------------+ ¦ ¦ ¦коп. ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----------+ ¦ ¦ +-----------+--------+-------+ +------------------+--------+---+--------------+----------+---+----------------------+ ¦ 29 ¦ 30 ¦ 31 ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----------+ ¦ ¦ +-----------+--------+-------+ +------------------+--------+---+--------------+----------+---+----------------------+ ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦Должность, фамилия, имя, отчес-¦ ¦ +-----------+--------+-------+Л¦тво, работника, ответственного¦ Такелажники (стропальщики) ¦ ¦2. ¦ ¦ ¦И¦за безопасное перемещение груза¦ ¦ ------------+--------+-------+Н+-------------------------------+----------------------------------------------------+ Итого ¦ ¦И¦ у владельца ¦ у заказчика ¦ фамилия, и., о. ¦ номер удостоверения ¦ --------+Я¦ автомобиля ¦ ¦ ¦ ¦ Таксировщик ¦ +----------------+--------------+-------------------------+--------------------------+ ¦О¦ 44 ¦ 45 ¦ 46 ¦ 47 ¦ -------- ------------------- ¦Т+----------------+--------------+-------------------------+--------------------------+ подпись расшифровка ¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подписи ¦Е+----------------+--------------+-------------------------+--------------------------+ ¦З¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------------+А+----------------+--------------+-------------------------+--------------------------+ ЛИНИЯ ОТРЕЗА ¦ ¦ Результат работы автомобиля ¦ Заработная плата ¦ -----------------------------+ +-----------------------------------------------------+------------------------------+ Сведения о выполненной работе¦ ¦расход горючего, л¦ время в наряде, ч, мин. ¦про-¦ код ¦ сумма, руб. коп. ¦ (заполняется организацией) ¦ +------------------+-----------------------------+бег,+-------+----------------------+ -----------------------------+ ¦ по ¦ фактически ¦ всего ¦в т.ч. просто и ¦км ¦ 58 ¦ 59 ¦ Вид работы ¦ ¦норме¦ ¦ ¦по техническим ¦ +-------+----------------------+ -----------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦причинам ¦ ¦ ¦ ¦ наименование ¦ код ¦ +-----+------------+------------+----------------+----+-------+----------------------+ -------------------+---------+ ¦ 48 ¦ 49 ¦ 50 ¦ 51 ¦ 52 ¦ ¦ ¦ 32 ¦ 33 ¦ +-----+------------+------------+----------------+----+-------+----------------------+ -------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1. ¦ ¦ +-----+------------+------------+----------------+----+-------+----------------------+ -------------------+---------+ ¦ Простои на линии ¦ ¦ ¦ 2. ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+----------------------+ -------------------+---------+ ¦наименование¦код¦дата и время, ч, мин.¦Подпись от- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+ветственного +-------+----------------------+ -------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ начало ¦окончание¦лица ¦ ¦ ¦ ¦Время опла-¦Тариф, ¦Всего к¦ +------------+---+-----------+---------+--------------+-------+----------------------+ ¦чиваемое, ¦руб. ¦оплате,¦ ¦ 53 ¦54 ¦ 55 ¦ 56 ¦ 57 ¦ ¦ ¦ ¦ч, мин. ¦коп. ¦руб. ¦ +------------+---+-----------+---------+--------------+-------+----------------------+ ¦ ¦ ¦коп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------+-------+ +------------+---+-----------+---------+--------------+-------+----------------------+ ¦ 34 ¦ 35 ¦ 36 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------+-------+ +------------+---+-----------+---------+--------------+-------+----------------------+ ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------+-------+ +------------+---+-----------+---------+--------------+-------+----------------------+ ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦Таксировка ¦ ¦ ¦ ------------+--------+-------+ +-----------------------------------------------------+-------+----------------------+ Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+ +-----------------------------------------------------+-------+----------------------+ Таксировщик ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+----------------------+ --------- ------------------ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подпись расшифровка ¦ +-----------------------------------------------------+-------+----------------------- подписи ¦ ¦
Источник - Постановление Госкомстата России от 28.11.1997 № 78
Похожие документы
- Путевой лист специального автомобиля для неавтотранспортных организаций
- Путевой лист легкового автомобиля воинской части. Форма № 16 (для использования в финансово-хозяйственной деятельности Вооруженных Сил Российской Федерации)
- Путевой лист легкового автомобиля (для бюджетного учреждения). Типовая межотраслевая форма № 3 (образец заполнения)
- Путевой лист легкового такси. Типовая межотраслевая форма № 4 (образец заполнения)
- Путевой лист легкового автомобиля. Типовая межотраслевая форма № 3 (образец заполнения)