Рапорт сотрудника полиции о выплате ему ежемесячной денежной компенсации в связи с получением им в связи с выполнением служебных обязанностей увечья или повреждения здоровья, исключающих возможность дальнейшего прохождения службы в полиции

                                     ______________________________________
(должность руководителя подразделения)
______________________________________
(звание)
______________________________________
(Ф.И.О.)
от ___________________________________
(звание)
______________________________________
(Ф.И.О.)

Рапорт ¹ о выплате ежемесячной денежной компенсации в связи с получением в связи с выполнением служебных обязанностей увечья или повреждения здоровья, исключающих возможность дальнейшего прохождения службы в полиции

В связи с выполнением служебных обязанностей на службе в полиции мною "___"___________ ____ г. получены _______________________ (увечья/иные повреждения здоровья), а именно ________________________, что подтверждается __________________________, исключающие возможность дальнейшего прохождения службы в полиции и повлекшие стойкую утрату трудоспособности, что подтверждается ___________________________.

В соответствии с ч. 6 ст. 43 Федерального закона от 07.02.2011 N 3-ФЗ "О полиции" прошу Вас выплачивать мне ежемесячную денежную компенсацию в размере утраченного денежного довольствия по состоянию на день увольнения со службы в полиции за вычетом размера назначенной пенсии по инвалидности с последующим взысканием выплаченных сумм компенсации с виновных лиц.

Приложения:

1. Копии документов, подтверждающих получение увечий/иных повреждений здоровья.

2. Копии документов, подтверждающих утрату трудоспособности.

3. Иные документы, подтверждающие обстоятельства дела.

    "___"________ ___ г.

__________________________________
(должность сотрудника полиции)

_________________________________  __________________  ________________
(звание)                   (подпись)          (Ф.И.О.)