Рапорт (заявление) о предоставлении путевки в ЦВМиР МВД России с ходатайством руководителя подразделения ФМС России

Приложение N 3 к Положению о санаторно-отборочной комиссии ФМС России

                                 Председателю санаторно-отборочной комиссии
__________________________________________
(Департамент, управление, подразделение)

РАПОРТ

Прошу рассмотреть вопрос о выделении мне, _____________________________
__________________________________________________________________________,
(звание; фамилия, имя, отчество - полностью)
и членам моей семьи:_______________________________________________________
(фамилия, инициалы, дети - указать год рождения)
___________________________________________________________________________
________________________________________________ путевки в ЦВМиР МВД России
в __________ 20__ г.
(указать месяц)
Амбулаторная карта N __________, ЦП N ____ МВД России.
Льготы: ________________ (серия __________ N _________ выдано ___________).
(ВБД, ЧАЭС и др.)
Медицинские справки прилагаю.        Решение СОК на основании протокола N _
Сл. тел. (49___) ________________    от "__" _____________ 20__ г.
Дом. тел. (49___) _______________    выделяется в счет лимита _____________
С. телефон 8(______) ____________                           (указать месяц,
заезд)
_________________________________    _________ путевка(и) в ЦВМиР _________
(подпись)                (указать                      (Юность,
количество)                  Сосновый)
"__" ______________ 20__ г.          Председатель СОК
Ходатайство начальника подразделения    М.П. _____________________________
____________________________________                 (подпись)
(подпись)                ______________________________________
"__" ______________ 20__ г.          Далее  заполняет  бухгалтер  отделения
____________________________________ ЦП N 1 МВД России.
Далее заполняет сотрудник отделения  Выдано из расчета:
ЦП N 1 МВД России.                   25% X _____________ путевка(и).
50% X _____________ путевка(и).
Прошу выдать ___ путевку(и)          100% X ____________ путевка(и).
в центр ВМиР "_______________"       Себестоимость
с "__" ______________ 20__ г.        В обмен
N ____________________________       Бесплатно
Начальник, медсестра ОМО на СКЛ      Бухгалтер ЦП N 1 МВД России
ЦП N 1 МВД России ____________                     ________________________
(подпись)                              (подпись)
Путевку(и) N _________________       Звание сотрудника подтверждено:
получил ______________________       служебное удостоверение
(подпись)                _________________________________
Выдал кассир _________________       выдано "__" ________ 20__ г.
(подпись)
"__" ________ 20__ г.

Документы членов семьи: ___________________________________________________

Источник - Приказ ФМС России от 02.04.2012 № 117