Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления
Документ относится к группе «Уведомление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 9 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного социального обеспечения членам летных экипажей воздушных судов гражданской авиации и ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям работников организаций угольной
промышленности, утвержденному
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 30 октября 2012 г. N 351н
Форма
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ ___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) 1. Заявление о ___________________________________________________________________________ (указывается наименование) ___________________________________________________________________________ (указывается наименование федерального закона, нормативного правового акта) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина) страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________ поданное в интересах гражданина его представителем ________________________ (указывается представитель) и документы, представленные с заявлением: --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование документа ¦ Документы возвращены ¦ ¦п/п¦ ¦гражданину (его представителю): ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+ ¦ ¦ ¦ Дата ¦Подпись гражданина ¦ ¦ ¦ ¦ возврата ¦(его представителя)¦ +---+------------------------------------+------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------+------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------+------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------+------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+------------------------------------+------------+-------------------- Принял: --------------------------------------------------------------------------- ¦Регистрационный номер¦ Дата приема ¦ Должностное лицо ¦ ¦ заявления ¦ заявления +-------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦Расшифровка подписи¦ +---------------------+-------------+-----------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------+-------------+-----------------+-------------------- 2. Документы, которые необходимо представить дополнительно не позднее __________ (дата) --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден) ¦ ¦п/п ¦ ¦ +----+--------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ -----+--------------------------------------------------------------------- 3. Мною получено разъяснение о том, какие документы мне необходимо представить дополнительно и в какой срок, с положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления о назначении ежемесячной доплаты к пенсии, ознакомлен(а). Расписку-уведомление получил(а). --------------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦ Подпись гражданина ¦ Расшифровка подписи ¦ ¦ ¦ (его представителя) ¦ (фамилия, инициалы) ¦ +----------+-----------------------+--------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------+-----------------------+--------------------------------------- 4. Для сведения: Положения, указанные в пункте 4 заявления о назначении ежемесячной доплаты к пенсии: ___________________________________________________________________________ (указываются положения нормативно-правовых актов, о которых предупрежден гражданин, указанные в заявлении) ___________________________________________________________________________ 5. К заявлению ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина) Регистрационный номер Дата приема заявления ________________ заявления ___________________ Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________ дополнительно представлены документы: --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование документа ¦ Документы возвращены ¦ ¦п/п¦ ¦ гражданину (его ¦ ¦ ¦ ¦ представителю): ¦ ¦ ¦ +--------------------------+ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ возврата ¦гражданина(его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦представителя) ¦ +---+------------------------------------------+----------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------+----------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------+----------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------+----------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------+----------+---------------- ¦Дата приема документов¦ Последний документ ¦ ¦ ¦ представлен (дата) ¦ +----------------------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----------------------+ ¦ Подпись должностного ¦ Расшифровка подписи ¦ ¦ лица ¦ должностного лица ¦ +----------------------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ -----------------------+------------------------ Расписку-уведомление получил(а). --------------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦ Подпись гражданина ¦ Расшифровка подписи ¦ ¦ ¦ (его представителя) ¦ (фамилия, инициалы) ¦ +----------+-----------------------+--------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------+-----------------------+---------------------------------------
Источник - Приказ Минтруда России от 30.10.2012 № 351н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица
- Расписка-уведомление о приеме заявления об установлении пенсии за выслугу лет от федерального государственного служащего системы Судебного департамента при Верховном Суде Российской Федерации (ВС РФ) и судов общей юрисдикции
- Расписка-уведомление о получении заявления об установлении дополнительной социальной защиты
- Расписка-уведомление
- Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления об установлении пенсии