Разрешение на использование персональных данных для сдачи единого государственного экзамена (ЕГЭ)

Приложение 5 к Приказу Департамента образования города Москвы от 14 декабря 2010 г. N 1911

                                Разрешение
на использование персональных данных для участия в едином
государственном экзамене

Я, _____________________________________________ проживающий(ая) по адресу:
(Фамилия, Имя, Отчество полностью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
даю согласие на обработку следующих моих персональных данных:
дата рождения ______________________, пол______ (М/Ж),
паспортные данные: серия ____________ N __________________,
образовательное учреждение _______________________________, класс ________,
а также результаты сдачи  ЕГЭ
- в базе данных
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес образовательного учреждения)
__________________________________________________________________________,
- в базе данных
___________________________________________________________________________
(название и адрес окружного управления образования)
__________________________________________________________________________,
- в региональной  базе  данных  ЕГЭ, формирование, ведение которой,   а
также  безопасность  персональных  данных  в  ней  обеспечивается   ГОУ ВПО
Московским институтом открытого образования (Авиационный пер, д. 6)
в  целях  организации процедур ЕГЭ,  включая   передачу   в   установленном
порядке оператору федеральной базы данных.
Также  даю согласие на размещение на специальном информационном ресурсе
моих   персональных   данных,  защищенных  паролем,  с  целью  оперативного
информирования о результатах ЕГЭ.
Согласие  действительно  с  даты  заполнения  настоящего заявления и до
момента,  когда  истечет срок действия свидетельства о сдаче ЕГЭ. Настоящее
разрешение  может  быть  отозвано  в  любой  момент  на основании заявления
родителей (законных представителей).

Прошу   разместить   отсканированные  копии  моих  заполненных  бланков
ответов  ЕГЭ  и  результаты  их  проверки  для  личного просмотра в системе
дистанционной  подготовки  к  ЕГЭ  на  базе Московского института открытого
образования. (Заполняется по желанию.).
Мой логин: _____________________

Подпись обучающегося        _________ /______________________/ (Ф.И.О.)

Подпись родителей
(законных представителей) _________ /____________________________/ (Ф.И.О.)
_________ /____________________________/ (Ф.И.О.)
Дата заполнения разрешения ___________________________

Источник - Приказ Департамента образования г. Москвы от 14.12.2010 № 1911