Рецепт на право получения лекарства, содержащего наркотическое вещество. Форма А № 495270

Приложение N 6 к статьям 104, 109 Инструкции, введенной в действие Приказом Министра обороны СССР 1990 г. N 450

              ФОРМА СПЕЦИАЛЬНОГО РЕЦЕПТУРНОГО БЛАНКА
на наркотическое лекарственное средство

Рецепт на право получения лекарства,
содержащего наркотическое вещество

А N 495270

(Штамп лечебного учреждения)

__________________________________________________________ 19__ г.
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Прием    _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Гр.      _________________________________________________________

История болезни N _____________________
Врач __________________________________
(разборчиво)

М.П.

Заполняется чернилами.
Исправления не допускаются.

Примечание. Бланк ранее утвержденного образца розового цвета на бумаге с водяными знаками.

Источник - Приказ Минобороны СССР от 27.11.1990 № 450