26 сентября 2022 года, понедельник 16:51
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +34

Рецептурный бланк. Форма № 148-1/у-04 (л)

Документ относится к группе «Рецепт». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение N 7 к Приказу Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г. N 110 (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 20.01.2011 N 13н)



Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
-----------                  развития Российской Федерации
Штамп   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                  от 12 февраля 2007 г. N 110
--+-+-+-+--

Код медицинской организации
-------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      Код формы по ОКУД 3108805
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Форма N 148-1/у-04 (л)

-----------------------------------------------------------------------------
¦Код ка- ¦Код нозологи- ¦Источник фи- ¦% оплаты:    ¦  Код лекарственного   ¦
¦тегории ¦ческой формы  ¦нансирования:¦(подчеркнуть)¦       препарата       ¦
¦граждан ¦(по МКБ-10)   ¦(подчерк-    ¦             ¦(заполняется в аптеке) ¦
¦        ¦              ¦нуть)        ¦1. Бесплатно +-----------------------+
¦        ¦              ¦1. Федераль- ¦             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦        ¦              ¦ный          ¦2. 50%       ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦        ¦              ¦             ¦             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦        ¦              ¦2. Субъект   ¦             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦        ¦              ¦РФ           ¦             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦        ¦              ¦             ¦             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--------+--------------+3. Муници-   ¦             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦пальный      ¦             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦S ¦S ¦S ¦L ¦L ¦L ¦. ¦L ¦             ¦             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+-------------+-------------+--+--+--+--+--+--+--+---

----- -----
РЕЦЕПТ Серия ________ N _______ Дата выписки: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 200_ г.
--+-- --+--

----- ----- ---------
Ф.И.О. пациента _____________ Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+-+-+--

------------------------------------------------------
¦   СНИЛС    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------
¦N страхового¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинского¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦полиса ОМС: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ____________
(история развития ребенка) ______________________________________
Ф.И.О. врача ____________________________________________________

------------------------------------------------------------------

Руб.|Коп.|   Rp:
....|....|...D.t.d.................. ........|.........|.........|
....|....|...Signa:................. ........|.........|.........|

------------------------------------------------------------------

-----------  (код врача, фельдшера)
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   Подпись и личная печать врача (фельдшера)   М.П.
--+-+-+-+--

Рецепт действителен в течение 1 месяца, 3 месяцев (ненужное
зачеркнуть)

----- (Заполняется специалистом аптечной организации) -----

------------------------------------------------------------------
¦Отпущено по рецепту:              ¦Торговое наименование        ¦
¦                                  ¦и дозировка:                 ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Дата отпуска: "__" _______ 200_ г.¦Количество:                  ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Приготовил:                       ¦Проверил:     Отпустил:      ¦
-----------------------------------+------------------------------

----------------------- (линия отрыва) -------------------------

------------------------------------------------------------------
¦Корешок рецептурного бланка  ¦Способ применения:                ¦
¦Наименование                 ¦Продолжительность _____ дней      ¦
¦лекарственного препарата:    ¦                                  ¦
¦                             ¦Количество приемов в день: ___ раз¦
¦Дозировка: __________________¦На 1 прием: __________________ ед.¦
------------------------------+-----------------------------------


Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 № 110 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)