Рецептурный бланк. Форма № 148-1/у-04 (л). Вариант 2

Приложение N 2 к Приказу Минздрава России от 20 декабря 2012 г. N 1175н

РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК

Министерство здравоохранения
Российской Федерации
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения
-----------                           Российской Федерации
Штамп   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                       от 20  декабря 2012 г. N 1175н
Код     --+-+-+-+--
медицинской организации
-------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                   Код формы по ОКУД 3108805
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                   Форма N 148-1/у-04 (л)

---------------------------------------------------------------------------
¦Код ка- ¦Код нозологи- ¦Источник фи- ¦% оплаты:  ¦  Код лекарственного   ¦
¦тегории ¦ческой формы  ¦нансирования:¦(подчерк-  ¦ средства (заполняется ¦
¦граждан ¦(по МКБ-10)   ¦(подчерк-    ¦нуть)      ¦в аптечной организации)¦
¦        ¦              ¦нуть)        ¦           +-----------------------+
¦        ¦              ¦             ¦1. Бесплат-¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦        ¦              ¦1. Федераль- ¦но         ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦        ¦              ¦ный          ¦2. 50%     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦        ¦              ¦2. Субъект   ¦           ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦        ¦              ¦Российской   ¦           ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦        ¦              ¦Федерации    ¦           ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--------+--------------+3. Муници-   ¦           ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦пальный      ¦           ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦S ¦S ¦S ¦L ¦L ¦L ¦. ¦L ¦             ¦           ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+-------------+-----------+--+--+--+--+--+--+--+---

----- -----
РЕЦЕПТ       Серия ________ N _______ Дата выписки:   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 20__ г.
--+-- --+--

----- ----- ---------
Ф.И.О. пациента _____________________ Дата рождения   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+-+-+--

-----------------------------------------------------------------
¦           СНИЛС       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------
¦N полиса обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинского           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦страхования:           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Адрес или N медицинской карты амбулаторного
пациента __________________________________________________________________
(истории развития ребенка)
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача
___________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------

Руб.|Коп.|   Rp:
....|....|...D.t.d.  ........................ ........|.........|.........|
....|....|...Signa:.......................... ........|.........|.........|

---------------------------------------------------------------------------

-----------  (код лечащего врача)
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   Подпись и личная печать лечащего врача               М.П.
--+-+-+-+--

Рецепт действителен в течение 5 дней, 10 дней, 1 месяца, 3 месяцев
(ненужное зачеркнуть)

---------- (Заполняется специалистом аптечной организации) ---------

---------------------------------------------------------------------------
¦Отпущено по рецепту:                  ¦Торговое наименование             ¦
¦--------------------                  ¦и дозировка:                      ¦
+--------------------------------------+----------------------------------+
¦Дата отпуска: "__" _______ 20   г.    ¦Количество:                       ¦
+--------------------------------------+----------------------------------+
¦Приготовил:                           ¦Проверил:     Отпустил:           ¦
---------------------------------------+-----------------------------------

----------------------- (линия отрыва) -------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Корешок рецептурного бланка           ¦Способ применения:                ¦
¦---------------------------           ¦Продолжительность _____ дней      ¦
¦Наименование                          ¦                                  ¦
¦лекарственного препарата:             ¦Количество приемов в день: ___ раз¦
¦                                      ¦На 1 прием: __________________ ед.¦
¦Дозировка: ________________           ¦                                  ¦
---------------------------------------+-----------------------------------

Источник - Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)