18 августа 2022 года, четверг 04:01
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +34

Рецептурный бланк. Форма № 148-1/у-06 (л)

Документ относится к группе «Рецепт». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение N 8 к Приказу Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г. N 110 (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 20.01.2011 N 13н)



Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации    МЕСТО ДЛЯ
ШТРИХ-КОДА
-- - - - - - ¬

¦            ¦          УТВЕРЖДЕНА
L- - - - - - - Приказом Министерства
Медицинская организация              здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 12 февраля 2007 г. N 110

-----------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+--
Штамп
Код ОГРН
-------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      Код формы по ОКУД 3108805
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Форма N 148-1/у-06 (л)

------------------------------------------
Код    Код нозологи- ¦Источник финанси-    ¦% оплаты из¦Рецепт¦
категории ческой формы  ¦рования:             ¦источника  ¦дейст-¦
граждан  (по МКБ-10)   ¦1) федеральный бюджет¦финансиро- ¦вите- ¦
¦2) бюджет субъекта   ¦вания:     ¦лен в ¦
-------  -----------    ¦Российской Федерации ¦1) 100%    ¦тече- ¦
¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦3) муниципальный     ¦2) 50%     ¦ние 1 ¦
--+-+--  --+-+-+-+--    ¦бюджет               ¦(нужное по-¦месяца¦
¦(нужное подчеркнуть) ¦дчеркнуть) ¦      ¦
----------------------+-----------+-------

----- ----- ---------
РЕЦЕПТ Серия ________________ N _________ от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+--.--+--.--+-+-+--

Ф.И.О. пациента __________________________________________________

----- ----- ---------       -----------------------------
Дата     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
рождения --+--.--+--.--+-+-+--       --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

N страхового   ---------------------------------------------------
медицинского   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
полиса         --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

N   медицинской   карты   амбулаторного больного (история развития
ребенка) _________________________________________________________
__________________________________________________________________

Ф.И.О. врача (фельдшера) _________________________________________

------------- ------------------------------
Код врача (фельдшера) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                            ¦
Выписано:             --+-+-+-+-+-- ¦  (заполняется специалистом ¦
¦    аптечного учреждения)   ¦
Rp:                                 ¦Отпущено по рецепту:        ¦
___________________________________ ¦Дата отпуска _______________¦
___________________________________ ¦Код лекарственного          ¦
D.t.d.                              ¦препарата __________________¦
Дозировка _________________________ ¦Торговое наименование ______¦
Количество единиц _________________ ¦____________________________¦
Signa _____________________________ ¦____________________________¦
Подпись врача (фельдшера) _________ ¦Количество _________________¦
и личная печать врача               ¦На общую сумму _____________¦
(фельдшера) _______________________ ¦____________________________¦
М.П.          ------------------------------

Рецепт действителен в течение 1 месяца, 3 месяцев (ненужное
зачеркнуть)

---------------------------(линия отрыва)-------------------------

__________________________________________________________________
Корешок РЕЦЕПТА   Серия _______________ N ___________ от _________
Способ применения:
Продолжительность ______________ дней  Наименование лекарственного
Количество приемов в день: _____ раз   препарата: ________________
На 1 прием: _____________________ ед.  Дозировка: ________________


Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 № 110 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)