26 сентября 2022 года, понедельник 14:41
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +25

Рецептурный бланк на линзы контактные. Форма № 3-МИ

Документ относится к группе «Рецепт». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение N 4

Утверждена
Приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1181н

Форма N 3-МИ



                   РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК НА ЛИНЗЫ КОНТАКТНЫЕ

Наименование медицинской организации:
Штамп
ОГРН

---------------------------------------------------------------------------
¦Источник финансирования при    ¦Процент оплаты     ¦Рецепт действителен  ¦
¦льготном обеспечении (нужное   ¦пациентом:         ¦в течение (указать   ¦
¦подчеркнуть):                  ¦1) 100%            ¦срок действия):      ¦
¦1) федеральный бюджет          ¦2) бесплатно       ¦                     ¦
¦2) бюджет субъекта Российской  ¦                   ¦                     ¦
¦Федерации                      ¦                   ¦                     ¦
--------------------------------+-------------------+----------------------

РЕЦЕПТ Серия ________ N __________ Дата выдачи от "__" ____________ 20__ г.
Ф.И.О. пациента
___________________________________________________________________________
Дата рождения от "__" ________________ ____ г.
___________________________________________________________________________
Номер страхового медицинского полиса
___________________________________________________________________________
Номер медицинской карты пациента
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. медицинского работника
___________________________________________________________________________
Номер телефона медицинского работника
___________________________________________________________________________
Наименование медицинского изделия
___________________________________________________________________________
Количество единиц
___________________________________________________________________________

Параметры контактных линз

---------------------------------------------------------------------------
¦        ¦  Название   ¦Радиус¦Диаметр¦Цвет¦Сфера ¦Цилиндр¦ Ось ¦Адидация ¦
¦        ¦ контактных  ¦ (R)  ¦  (D)  ¦    ¦(Sph) ¦ (Cyl) ¦(Ax) ¦  (Ad)   ¦
¦        ¦    линз     ¦      ¦       ¦    ¦      ¦       ¦     ¦         ¦
+--------+-------------+------+-------+----+------+-------+-----+---------+
¦Правый  ¦             ¦      ¦       ¦    ¦      ¦       ¦     ¦         ¦
¦глаз    ¦             ¦      ¦       ¦    ¦      ¦       ¦     ¦         ¦
¦(OD)    ¦             ¦      ¦       ¦    ¦      ¦       ¦     ¦         ¦
+--------+-------------+------+-------+----+------+-------+-----+---------+
¦Левый   ¦             ¦      ¦       ¦    ¦      ¦       ¦     ¦         ¦
¦глаз    ¦             ¦      ¦       ¦    ¦      ¦       ¦     ¦         ¦
¦(OS)    ¦             ¦      ¦       ¦    ¦      ¦       ¦     ¦         ¦
---------+-------------+------+-------+----+------+-------+-----+----------

Рекомендации по применению

Режим ношения _____________________________________________________________
Частота замены контактных линз ____________________________________________
Средства для ухода и хранения контактных линз _____________________________
Примечания: _______________________________________________________________

Подпись медицинского работника
___________________________________________________________________________
Личная печать медицинского работника       М.П.

------------- (заполняется специалистом аптечной организации) -------------

Отпущено по рецепту:
Дата отпуска "__" ____________ ____ г.
Наименование медицинского изделия
___________________________________________________________________________
Количество единиц _________________________________________________________
На общую сумму ____________________________________________________________

----------------------------- (линия отрыва) ------------------------------

Корешок рецепта Серия ______ N ______ Дата выдачи от "__" _________ 20__ г.
Наименование медицинского изделия
___________________________________________________________________________
Количество единиц
___________________________________________________________________________


Источник - Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1181н