Рецептурный бланк (очки корригирующие). Форма № 2-МИ

Документ относится к группе «Рецепт». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Cкачать образец документа «Рецептурный бланк (очки корригирующие). Форма № 2-МИ» в .DOC /.DOCX / .PDF / .RTF

Приложение N 3

Утверждена
Приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1181н

Форма N 2-МИ

                  РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК (очки корригирующие)

Наименование медицинской организации:
Штамп
ОГРН

---------------------------------------------------------------------------
¦Источник финансирования при льготном ¦Процент оплаты¦Рецепт действителен ¦
¦обеспечении (нужное подчеркнуть):    ¦пациентом:    ¦в течение (указать  ¦
¦1) федеральный бюджет                ¦1) 100%       ¦срок действия):     ¦
¦2) бюджет субъекта                   ¦2) бесплатно  ¦                    ¦
¦Российской Федерации                 ¦              ¦                    ¦
--------------------------------------+--------------+---------------------

РЕЦЕПТ Серия _____ N _____________ Дата выдачи от "__" ____________ 20__ г.
Ф.И.О. пациента
___________________________________________________________________________
Дата рождения от "__" ______________ ____ г.
Номер страхового медицинского полиса
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер медицинской карты пациента
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. медицинского работника
___________________________________________________________________________
Номер телефона медицинского работника
___________________________________________________________________________
Наименование медицинского изделия
___________________________________________________________________________
Количество единиц
___________________________________________________________________________

--------------------------------------------------------
¦ Сфера  ¦  Цилиндр   ¦ Ось ¦  Призма  ¦   Основание   ¦
-------------------+--------+------------+-----+----------+---------------+
¦Правый    ¦Верх   ¦        ¦            ¦     ¦          ¦               ¦
+----------+-------+--------+------------+-----+----------+---------------+
¦          ¦Низ    ¦        ¦            ¦     ¦          ¦               ¦
+----------+-------+--------+------------+-----+----------+---------------+
¦Левый     ¦Верх   ¦        ¦            ¦     ¦          ¦               ¦
+----------+-------+--------+------------+-----+----------+---------------+
¦          ¦Низ    ¦        ¦            ¦     ¦          ¦               ¦
-----------+-------+--------+------------+-----+----------+----------------

---------------------------------------------------------------------------
¦ADD       ¦Правый                       ¦Левый                           ¦
+----------+-----------------------------+--------------------------------+
¦Примечание - ADD - аддидация (для  бифокальных  и  прогрессивных  очковых¦
¦линз)                                                                    ¦
---------------------------------------------------------------------------

Рисунок                                 Рисунок
(не приводится)                         (не приводится)

----------------------------------------------
Центровое расстояние         ¦                   ¦Правый      ¦Левый      ¦
--------------------+------------+------------

Назначение очков (подчеркнуть):
для дали:
для близи:
для постоянного ношения
Примечание ____________________________________________________________
Специальные покрытия __________________________________________________
Особые отметки ________________________________________________________

Подпись медицинского работника
___________________________________________________________________________
Личная печать медицинского работника         М.П.

------------- (заполняется специалистом аптечной организации) -------------

Отпущено по рецепту:
Дата отпуска "__" _________ ____ г.
Наименование медицинского изделия
___________________________________________________________________________
Количество единиц _________________________________________________________
На общую сумму ____________________________________________________________

----------------------------- (линия отрыва) ------------------------------

Корешок рецепта Серия ______ N _______ Дата выдачи от "__" ________ 20__ г.
Наименование медицинского изделия
___________________________________________________________________________
количество единиц
___________________________________________________________________________

Источник - Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1181н

Cкачать образец документа «Рецептурный бланк (очки корригирующие). Форма № 2-МИ» в .DOC /.DOCX / .PDF / .RTF (5,9 кб)

Похожие документы