Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
Документ относится к группе «Реестр». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 3 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н
Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (форма)
--------------------------------------------------------------------------- ¦Код субъекта Российской Федерации по ОКАТО, где ¦ 1 ¦ ¦ ¦расположена медицинская организация ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦Реестровый номер ¦ 2 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦Полное и краткое наименование медицинской организации в¦ 3 ¦ ¦ ¦соответствии с ЕГРЮЛ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального ¦ 3.1 ¦ ¦ ¦предпринимателя, занимающегося частной медицинской ¦ ¦ ¦ ¦практикой ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦Код причины постановки на учет (КПП) ¦ 4 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ¦ 5 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦Организационно-правовая форма медицинской организации ¦ 6 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦Адрес (место) нахождения медицинской организации ¦ 7 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦Адрес (место) нахождения индивидуального ¦ 7.1 ¦ ¦ ¦предпринимателя, занимающегося частной медицинской ¦ ¦ ¦ ¦практикой ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, ¦ 8 ¦ ¦ ¦факс руководителя, адрес электронной почты ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦Номер телефона, факс руководителя, адрес электронной ¦ 8.1 ¦ ¦ ¦почты индивидуального предпринимателя, занимающегося ¦ ¦ ¦ ¦частной медицинской практикой ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦Наименование, номер, дата выдачи, дата окончания ¦ 9 ¦ ¦ ¦действия разрешения на осуществление медицинской ¦ ¦ ¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦Виды медицинской помощи, оказываемые в рамках ¦ 10 ¦ ¦ ¦территориальной программы ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------------------+------+-----------
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Реестр лотерей на территории городского округа Лосино-Петровский Московской области
- Реестр лицензий на осуществление деятельности по изготовлению защищенной от подделок полиграфической продукции, в том числе бланков ценных бумаг, а также торговли указанной продукцией
- Реестр лицензий на фармацевтическую деятельность, выданных Росздравнадзором
- Реестр лицензий арбитражных управляющих
- Реестр лицензий на право пользования недрами, распоряжение которыми относится к компетенции Московской области