28 марта 2024 года, четверг 14:06
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +29

Реестр оказанной межрегиональной помощи, межтерриториальной помощи и помощи, оказанной в специализированных отделениях областного уровня оказания медицинской помощи (поликлиника)

Документ относится к группе «Реестр». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение N 2 к Приказу МОФОМС от 8 января 2002 г. N 4



РЕЕСТР ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ПОЛИКЛИНИКА) В _____________________________________________ (наименование ЛПУ)

Регион страхования (проживания) застрахованных

с _______ по ________ г.

Реестр медицинской помощи (дневные стационары):



----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата    ¦Пол¦Дата начала    ¦Дата окончания¦Профиль  ¦Коды      ¦Количество¦Тариф 1   ¦Коэффициент, ¦Нормативная  ¦Суммарная   ¦Суммарная¦
¦п/п¦имя,     ¦номер   ¦СМО         ¦адрес   ¦рождения¦   ¦лечения        ¦лечения       ¦отделения¦диагнозов ¦койко-дней¦койко-дня ¦повышающий   ¦длительность ¦стоимость с ¦стоимость¦
¦   ¦отчество ¦полиса, ¦            ¦        ¦        ¦   ¦(обследования, ¦(обследования,¦         ¦по МКБ 10 ¦(ед.)     ¦(в баллах)¦шкалу тарифов¦пребывания   ¦учетом      ¦(в руб.) ¦
¦   ¦         ¦паспорт ¦            ¦        ¦        ¦   ¦консультации)  ¦консультации) ¦         ¦          ¦          ¦          ¦             ¦(дней)       ¦нормативной ¦         ¦
¦   ¦         ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦               ¦окончания     ¦         ¦          ¦          ¦          ¦             ¦             ¦длительности¦         ¦
¦   ¦         ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦               ¦              ¦         ¦          ¦          ¦          ¦             ¦             ¦(в баллах)  ¦         ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+
¦ 1 ¦    2    ¦   3    ¦     4      ¦   5    ¦   6    ¦ 7 ¦       8       ¦      9       ¦   10    ¦    11    ¦    12    ¦    13    ¦     14      ¦     15      ¦     16     ¦   17    ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+
¦   ¦         ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦               ¦              ¦         ¦          ¦          ¦          ¦             ¦             ¦            ¦         ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+
¦   ¦         ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦               ¦              ¦         ¦          ¦          ¦          ¦             ¦             ¦            ¦         ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+
¦   ¦Итого по ¦   X    ¦     X      ¦   X    ¦   X    ¦ X ¦       X       ¦      X       ¦    X    ¦    X     ¦          ¦    X     ¦      X      ¦      X      ¦            ¦         ¦
¦   ¦реестру  ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦               ¦              ¦         ¦          ¦          ¦          ¦             ¦             ¦            ¦         ¦
----+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+----------


Реестр медицинской помощи (стационары на дому):



-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата    ¦Пол¦Дата начала    ¦Дата окончания¦Профиль    ¦Коды      ¦Количество¦Тариф 1   ¦Суммарная  ¦Суммарная¦
¦п/п¦имя,     ¦номер   ¦СМО         ¦адрес   ¦рождения¦   ¦лечения        ¦лечения       ¦медицинской¦диагнозов ¦посещений ¦посещения ¦стоимость  ¦стоимость¦
¦   ¦отчество ¦полиса, ¦            ¦        ¦        ¦   ¦(обследования, ¦(обследования,¦помощи     ¦по МКБ 10 ¦(ед.)     ¦(в баллах)¦(в баллах) ¦(в руб.) ¦
¦   ¦         ¦паспорт ¦            ¦        ¦        ¦   ¦консультации)  ¦консультации) ¦           ¦          ¦          ¦          ¦           ¦         ¦
¦   ¦         ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦               ¦окончания     ¦           ¦          ¦          ¦          ¦           ¦         ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+-----------+---------+
¦ 1 ¦    2    ¦   3    ¦     4      ¦   5    ¦   6    ¦ 7 ¦       8       ¦      9       ¦    10     ¦    11    ¦    12    ¦    13    ¦    14     ¦   15    ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+-----------+---------+
¦   ¦         ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦               ¦              ¦           ¦          ¦          ¦          ¦           ¦         ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+-----------+---------+
¦   ¦         ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦               ¦              ¦           ¦          ¦          ¦          ¦           ¦         ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+-----------+---------+
¦   ¦Итого по ¦        ¦     X      ¦   X    ¦   X    ¦ X ¦       X       ¦      X       ¦     X     ¦    X     ¦          ¦    X     ¦           ¦         ¦
¦   ¦реестру  ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦               ¦              ¦           ¦          ¦          ¦          ¦           ¦         ¦
----+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+-----------+----------


Реестр амбулаторно-поликлинической помощи (включая стоматологическую):



----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата    ¦Пол¦Дата начала    ¦Дата окончания¦Профиль    ¦Коды      ¦Количество¦Тариф 1   ¦Коэффициент,¦Суммарная    ¦Суммарная¦
¦п/п¦имя,     ¦номер   ¦СМО         ¦адрес   ¦рождения¦   ¦лечения        ¦лечения       ¦медицинской¦диагнозов ¦посещений ¦посещения ¦повышающий  ¦стоимость    ¦стоимость¦
¦   ¦отчество ¦полиса, ¦            ¦        ¦        ¦   ¦(обследования, ¦(обследования,¦помощи     ¦по МКБ 10 ¦(ед.)     ¦(в баллах)¦шкалу       ¦(в баллах)   ¦(в руб.) ¦
¦   ¦         ¦паспорт ¦            ¦        ¦        ¦   ¦консультации)  ¦консультации) ¦           ¦          ¦          ¦          ¦тарифов     ¦             ¦         ¦
¦   ¦         ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦               ¦окончания     ¦           ¦          ¦          ¦          ¦            ¦             ¦         ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+------------+-------------+---------+
¦ 1 ¦    2    ¦   3    ¦     4      ¦   5    ¦   6    ¦ 7 ¦       8       ¦      9       ¦    10     ¦    11    ¦    12    ¦    13    ¦     14     ¦     15      ¦   16    ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+------------+-------------+---------+
¦   ¦         ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦               ¦              ¦           ¦          ¦          ¦          ¦            ¦             ¦         ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+------------+-------------+---------+
¦   ¦         ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦               ¦              ¦           ¦          ¦          ¦          ¦            ¦             ¦         ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+------------+-------------+---------+
¦   ¦Итого по ¦        ¦     X      ¦   X    ¦   X    ¦ X ¦       X       ¦      X       ¦     X     ¦    X     ¦          ¦    X     ¦     X      ¦             ¦         ¦
¦   ¦реестру  ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦               ¦              ¦           ¦          ¦          ¦          ¦            ¦             ¦         ¦
----+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+------------+-------------+----------

-------------------------------------
¦Полный денежный эквивалент тарифной¦
¦единицы (одного балла) (руб., коп.)¦
-------------------------------------


Реестр стоматологических услуг (приложение к реестру амбулаторно-поликлинической помощи):



------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата    ¦Пол ¦Дата    ¦Код   ¦Наименование¦Коды      ¦Количество     ¦Тариф 1   ¦Суммарная ¦
¦п/п¦имя,     ¦номер   ¦СМО         ¦адрес   ¦рождения¦    ¦оказания¦услуги¦услуги      ¦диагнозов ¦услуг          ¦посещения ¦стоимость ¦
¦   ¦отчество ¦полиса, ¦            ¦        ¦        ¦    ¦услуги  ¦      ¦            ¦по МКБ-10 +---------------+(в баллах)¦(в баллах)¦
¦   ¦         ¦паспорт ¦            ¦        ¦        ¦    ¦        ¦      ¦            ¦          ¦ед.¦в          ¦          ¦          ¦
¦   ¦         ¦        ¦            ¦        ¦        ¦    ¦        ¦      ¦            ¦          ¦   ¦посещениях ¦          ¦          ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+----------+---+-----------+----------+----------+
¦ 1 ¦    2    ¦   3    ¦     4      ¦   5    ¦   6    ¦ 7  ¦   8    ¦  9   ¦     10     ¦    11    ¦12 ¦    13     ¦    14    ¦    15    ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+----------+---+-----------+----------+----------+
¦   ¦         ¦        ¦            ¦        ¦        ¦    ¦        ¦      ¦            ¦          ¦   ¦           ¦          ¦          ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+----------+---+-----------+----------+----------+
¦   ¦         ¦        ¦            ¦        ¦        ¦    ¦        ¦      ¦            ¦          ¦   ¦           ¦          ¦          ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+----------+---+-----------+----------+----------+
¦   ¦         ¦        ¦            ¦        ¦        ¦    ¦        ¦      ¦            ¦          ¦   ¦           ¦          ¦          ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+----------+---+-----------+----------+----------+
¦Итого по реестру I    ¦     X      ¦   X    ¦   X    ¦ X  ¦   X    ¦  X   ¦     X      ¦    X     ¦   ¦           ¦    X     ¦          ¦
-----------------------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+----------+---+-----------+----------+-----------

М.П. ЛПУ   Руководитель медицинского ______ Гл. бухгалтер ЛПУ ____
учреждения

М.П. СМО   Руководитель СМО _______________ Гл. бухгалтер СМО ____


Источник - Приказ МОФОМС от 08.01.2002 № 4 (с изменениями и дополнениями на 2005 год)