Реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
Документ относится к группе «Реестр». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 2 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н
Реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (форма)
--------------------------------------------------------------------------- ¦Код субъекта Российской Федерации по ОКАТО, где ¦ 1 ¦ ¦ ¦расположена страховая медицинская организация ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+------+---------+ ¦Реестровый номер ¦ 2 ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+------+---------+ ¦Код причины постановки на учет (КПП) ¦ 3 ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+------+---------+ ¦Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ¦ 4 ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+------+---------+ ¦Полное и краткое наименование страховой медицинской ¦ 5 ¦ ¦ ¦организации в соответствии с ЕГРЮЛ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+------+---------+ ¦Полное наименование филиала страховой медицинской ¦ 6 ¦ ¦ ¦организации ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+------+---------+ ¦Организационно-правовая форма страховой медицинской ¦ 7 ¦ ¦ ¦организации ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+------+---------+ ¦Головная организация (1), обособленное подразделение ¦ 8 ¦ ¦ ¦(филиал) (2) ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+------+---------+ ¦Адрес (место) нахождения страховой медицинской ¦ 9 ¦ ¦ ¦организации, юридический адрес ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+------+---------+ ¦Адрес (место) нахождения обособленного подразделения ¦ 10 ¦ ¦ ¦(филиала) страховой медицинской организации на ¦ ¦ ¦ ¦территории субъекта Российской Федерации (при наличии) ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+------+---------+ ¦Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, ¦ 11 ¦ ¦ ¦факс руководителя, адрес электронной почты ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+------+---------+ ¦Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, ¦ 12 ¦ ¦ ¦факс руководителя обособленного подразделения (филиала),¦ ¦ ¦ ¦адрес электронной почты ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+------+---------+ ¦Номер, дата выдачи, дата окончания действия лицензии ¦ 13 ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+------+---------+ ¦Дата включения страховой медицинской организации в ¦ 14 ¦ ¦ ¦реестр страховых медицинских организаций ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+------+---------+ ¦Дата исключения страховой медицинской организации из ¦ 15 ¦ ¦ ¦реестра страховых медицинских организаций ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+------+---------+ ¦Причина исключения страховой медицинской организации из ¦ 16 ¦ ¦ ¦реестра страховых медицинских организаций ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+------+---------+ ¦Численность застрахованных лиц в субъекте Российской ¦ 17 ¦ ¦ ¦Федерации на дату подачи уведомления об осуществлении ¦ ¦ ¦ ¦деятельности в сфере обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦страхования ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------------------+------+----------
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Реестр страховых выплат по договорам добровольного страхования имущества в Московской области в 2008 году
- Реестр страховых выплат и убытков (приложение к типовому положению об организации страховой защиты в дочерних и зависимых обществах открытого акционерного общества "Российские железные дороги")
- Реестр страховых выплат и убытков
- Реестр выданных свидетельств на приобретение (строительство) жилого помещения в Сергиево-Посадском муниципальном районе Московской области
- Реестр стоянок легковых такси, расположенных на территории муниципального образования Московской области